Ekstraintestinalne manifestacije upalnih bolesti crijeva

Ekstraintestinalne manifestacije upalnih bolesti crijeva
Autor: Prof. dr.sc. Boris Vucelić, FRCP FACG FACP
Fotografije: HUCUK Info Pexels

Ekstraintestinalne manifestacije (EIM) upalnih bolesti crijeva (IBD) zahvaćaju različita tkiva, organe i organske sustave. U njihovu nastajanju sudjeluju različiti imunološki i neimunološki mehanizmi.Ekstraintestinalne manifestacije u užem smislu (zahvaćenost koštano-zglobnog sustava, kože, očiju, sluznica i hepatobilijarnog sustava te rjeđe pluća, srca i gušterače) treba razlikovati od sistemskih komplikacija (malapsorpcije uz manjak vitamina, mikronutrijenata i željeza, metaboličke bolesti kostiju i amiloidoze) te od komplikacija u probavnom sustavu (primjerice žučnih kamenaca, fistule, strikture) i komplikacija na drugim organima i organskim sustavima (nastanka bubrežnih kamenaca, fistule s mokraćnim sustavom i/ili strikture uretera) koje mogu biti posljedica osnovne crijevne bolesti i/ili lijekova primijenjenih u terapiji upalne bolesti crijeva. EIM se javljaju u gotovo 50% bolesnika s IBD gdje se nekoliko različitih EIM mogu javiti u istog bolesnika. Općenito, EIM su učestalije u bolesnika s Crohnovom bolesti, prvenstveno u Crohn kolitisu, a primarni sklerozirajući kolangitis (PSC) je učestaliji u ulceroznom kolitisu. Vezano na aktivnost osnovne crijevne bolesti razlikujemo tri skupine EIM: većina EIM (artritis, aftozni stomatitis, nodozni eritem, episkleritis) prati aktivnost osnovne bolesti; neke Ekstraintestinalne manifestacije (primjerice aksijalni spondilitis i uveitis) pokazuju nezavisan biološki tijek; a neke EIM (PSC i gangrenozna pioderma) ne prate u svim slučajevima biološki tijek osnovne crijevne bolesti.
Patogeneza crijevne bolesti i EIM je multifaktorijalna a uloge igraju gensko naslijeđe, činitelji okoliša, crijevna mikrobiota i imunološki sustav, gdje poremećena regulacija imunološkog odgovora u crijevu za posljedicu ima nastanak patološkog procesa u ekstraintestinalnim tkivima i organima. Postoje brojni dokazi da su autoimunosni mehanizmi utjecani genetskim činiteljima poput različlitih HLA i non-HLA biljega. Poznata je povezanost EIM sa MHC lokusima: u bolesnika sa Crohnovom bolesti pojava EIM je učestalija kod nositelja biljega HLA-2, HLA-DR1 i HLA-DQw5; a u bolesnika s ulceroznim kolitisom pojava EIM je učestalija kod nositelja biljega HLA-DR103. Štoviše, pojedini HLA genotipovi pokazuju specifičnost za pojedine EIM: HLA-B8/DR3 za PSC u ulceroznom kolitisu; a HLA-DRB1*0103, HLA-B*27 i HLA-B*58 za muskuloskeletne, kožne i očne EIM u bolesnika s upalnom bolesti crijeva.

1. IBD i koštano-zglobni sustav (1)

Artritis je najčešća ekstraintestinalna manifestacija IBD i javlja se u 17- 39% IBD bolesnika. Promjene na zglobovima i simptomi zglobne bolesti mogu se javiti prije, u vrijeme i poslije dijagnoze upalne bolesti crijeva. Artritis kao EIM IBD-a svrstan u grupu seronegativnih spondilartropatija (SpA), heterogene skupine artritisa koje se klinički se manifestiraju upalom sakroilijakalnih zglobova (SIZ), spondilitisom, perifernim artritisom, daktilitisom i entezitisom.
Artritis u IBD obično se klasificira u dvije podskupine – aksijalni artritis (sakroileitis sa ili bez spondilitisa) i periferni artritis. Aksijalni oblik artritisa javlja se u oko 10-35% bolesnika s IBD (spondilitis u 10-25 %, sakroileitis u 30-36%) i učestaliji je u Crohnovoj bolesti. Periferni se artritis javlja u IBD u 14-34.6%, učestalije u CD (20%) nego u UC (10%). HLA B27 ima najjaču genetsku povezanost sa SpA , posebice u ankilozantnom spondilitisu gdje je pozitivan u gotovo 90% pacijenata. Sa spondilartropatijom u IBD povezani su i HLA-DrB10103, HLA B35, HLA-B24 (aksijalni oblik artritisa) i HLA B44 (periferni oblik artritisa).
Crijevne infekcije izazvane bakterijama kao što su Yersinia enterocolitica, Salmonella typhymurium, Campylobacter jejuni i Shigella species mogu izazvati upalu zglobova u genetski predisponiranih osoba. U artritisu povezanom s IBD bakterijska superinfekcija može biti razlog relapsa ili rekrudescencije artritisa.
Periferni artritis se manifestira kao akutni , asimetrični mono/oligoartritis s predilekcijom za velike zglobove donjih ekstremiteta, rjeđe i na gornjim ekstremitetima. Podjednako se javlja u muškaraca i žena, najčešće u dobi od 25–45 godina.
Dva su podtipa perifernog artritisa: tip 1 ili pauciartrikularni oblik (zahvaćeno manje od 5 zglobova), asimetrični, rekurirajući akutni artritis se javlja u 4%-6% pacijenata s IBD, podjednako u muškaraca i žena. U 30 % slučajeva artritis se javlja prije dijagnoze IBD ili u ranoj fazi crijevne bolesti. Ovaj tip koincidira s relapsima (80%) i aktivnosti crijevne bolesti. Ovaj tip artritisa povezan je s HLA DR1, B35 i B27 lokusima te s drugim EIM IBDa (nodozni eritem , uveitis);
tip 2 ili poliartikularni, obično simetrični artritis (zahvaćeno 5 ili više zglobova) kroničnog je tijeka, traje mjesecima i godinama i nije povezan s upalnom aktivnosti crijevne bolesti. Njegova je učestalost 3%-4% pacijenata s IBD. Relapsi artritisa povezani su obično s aktivnosti crijevne upale, a težina kliničke slike povezana je s ekstenzijom i težinom crijevne upale te prisutnošću drugih EIM kao što je uveitis, aftozni stomatitis, nodozni eritem i pioderma gangrenozum. Uočena je povezanost s HLA B44.
Aksijalni artritis – progresivni ankilozirajući spondilitis i sakroileitis, češći je u pacijenata s Crohnovom bolesti nego s ulcerozniom kolitisom. Učestaliji je u muškoj populaciji (3:1), nerjetko se javlja prije pojave simptoma crijevne bolesti i klinički tijek mu nije povezan s aktivnosti crijevne upale. Klinički se prezentira kao jutarnja križobolja, bolovi u glutealnoj muskulaturi, bolovi u prsima, zakočenost i smanjena pokretljivost kralješnice te smanjena respiratorna pomičnost grudnog koša. Spondilitis u IBD zahvaća cijelu kralješnicu i dovodi do progresivne ankiloze kako kralješnice tako i SI zglobova. Povezan je s HLA B27 i uveitisom
Liječenje se sastoji primarno u liječenju IBD-a. Glukokortikoidi se primjenjuju sistemski ili lokalno (intraartikularno) u početnoj fazi liječenja dok se ne postigne učinak DMARD-a i NSAR , odnosno u relapsima artritisa kako bi se postiglo brzo smirenje upale. Nesteroidni antireumatici (NSAR) lijek su prvog izbora no njihova je primjena ograničena gastrointestinalnim nuspojavama (erozije, ulceracije, relapsi IBD). Konvencionalni temeljni antireumatici (disease modifying antirheumatic drugs -DMARD) poput sulfasalazina, metotreksata i ciklosporina, indicirani su u perifernom artritisu kada se bolest ne uspjeva kontrolirati s NSAR. Za rezistentne oblike perifernog artritisa koriste se biološki lijekovi (TNF -alfa inhibitori infliksimab i adalimumab, IL-23 inhibitor ustekinumab te inhibitor Janus kinaze tofacitinib). Etanercept ima vrlo dobar učinak na zglobnu bolest no ne djeluje na crijevnu upalu, dapače ponekad ju može potaknuti. Primjena probiotika preporuča se u liječenju pacijenata s intestinalnom upalom i artritisom. Važna je i fizikalna terapija.

Entezitis je upala na mjestu insercije tetive za kost, a klinički se manifestira kao bolni otok na hvatištu tetive. Najčešće su zahvaćena hvatišta Ahilove tetive na petu, plantarne fascije na petnu kost i patelarne tetive. Liječenje se provodi NSAR i COX-2 inhibitorima.
Daktilitis je upala i zadebljanje cijelog prsta a javlja se u 4% IBD pacijenata. Prst bude difuzno zadebljan (“sausage like”), crven i bolan.

Ekstraintestinalne manifestacije upalnih bolesti crijeva 1

 

2. Kožne manifestacije IBD-a (2,3)

Kožne manifestacije javljaju se u oko 15% bolesnika s upalnim bolestima crijeva, nešto češće u bolesnika s Crohnovom bolesti (CD) nego u bolesnika s ulceroznim kolitisom (UC). Patogenetski se mogu podijeliti u reaktivne, pridružene i uzrokovane lijekovima primjenjenima u liječenju. Pojedine kožne manifestacije upalnih bolesti crijeva prate upalnu aktivnost u crijevu dok neke imaju tijek neovisan o aktivnosti crijevne bolesti.
Erythema nodosum je najčešća kožna EIM IBD-a, opisana u 15% bolesnika s IBD. Češće se javlja u bolesnika s Crohnovom bolesti nego u bolesnika s ulceroznim kolitisom, češće u žena. Pojava nodoznog eritema prethodi dijagnozi upalne bolesti crijeva u 15% bolesnika. Klinički, nodozni eritem se prezentira pojavom simetričnih bolnih eritematoznih nodula, tipično na potkoljenicama. Vrlo rijetko ove promjene mogu zahvaćati trup ili gornje ekstremitete. Liječenje je usmjerno na postizanje remisije crijevne bolesti.
Pyoderma gangrenosum (PG) je najteža EIM manifestacija IBD-a. PG je karakterizirana agresivnim tijekom uz brz nastanak opsežnih promjena koje mogu rezultirati mutilacijom bolesnika. Radi se o rijetkoj manifestaciji upalnih bolesti crijeva čija se prevalencija kreće od 0.4-2% bolesnika. PG se češće javlja u bolesnika s ulceroznim kolitisom te u žena. PG se može javiti i neovisno o upalnoj bolesti crijeva, no 50% bolesnika s PG u podlozi ima upalnu bolest crijeva.
Klinički se prezentira pojavom bolne eritematozne papule ili pustule koja, zbog nekroze dermisa, vrlo brzo progredira u duboku ulceraciju s gnojnim sterilnim sekretom. Veličina ovih promjena varira, no zbog brze progresije opisane su PG lezije promjera i do 20 cm. Ulceracije koje nastaju su duboke te mogu dovesti do ekspozicije tetiva, mišića te drugih mekih česti. Predilekciona mjesta su potkoljenice i peristomalna područja. Pojavu ovakve promjene mogu pratiti i konstitucionalni simptomi poput malaksalosti, bolova u mišićima i zglobovima te febriliteta. Tijek bolesti je nepredvidiv uz čestu brzu progresiju lezija. Postoji sklonost ponovnoj pojavi PG nakon uspješnog liječenja što je opisano u oko 25% bolesnika. Pri tome se PG tipično javlja na istom mjestu kao i u inicijalnoj epizodi. Cilj liječenja je postizanje brzog cijeljenja lezija što se postiže sistemskom imusupresivnom terapijom (sistemski glukokortikoidi, anti-TNFα lijekovi).
Sweet-ov sindrom ili akutna febrilna neutrofilna dermatoza, rijetka je kožna manifestacija u bolesnika s IBD. Pojava bolesti češće je opisana u žena i bolesnika s afekcijom kolona. Klinički se prezentira pojavom bolnih papula ili nodula koji se najčešće javljaju na gornjim ekstremitetima, licu i vratu, iako se promjene mogu pojaviti bilo gdje na tijelu. Pojava ovih promjena često je udružena s konstitucijskim simptomima poput febriliteta, slabosti, malaksalosti te bolova u mišićima i zglobovima te pridruženim okularnim manifestacijama poput konjunktivitisa. Temelj liječenja je postizanje remisije crijevne bolesti čime se postiže i rezolucija kožnih promjena koje obično cijele bez ožiljka.

3. Očne manifestacije IBD-a (4)

Očne manifestacije mogu prethoditi postavljanju dijagnoze upalne bolesti crijeva te mogu pratiti aktivnost bolesti u crijevu. Češće se javljaju u bolesnika s Crohnovom bolesti, osobito u onih sa zahvaćanjem kolona. Spektar simptoma varira od blagog suzenja, svrbeža i pečenja u očima, preko fotofobije, bolova u oku i zamućenog vida pa do gubitka oštrine vida i konačno sljepoće.
Episkleritis je benigna bolest koja nastaje kao posljedica upale tankog, krvnim žilama bogatog sloja tkiva koje prekriva skleru. Episkleritis se javlja u 29% bolesnika s IBD. Bolest može zahvatiti jedno ili oba oka, a klinički se prezentira naglo nastalim crvenilom očiju uz osjećaj nelagode ili iritacije. Radi o benignoj EIM koja prati aktivnost crijevne bolesti a specifično liječenje najčešće nije potrebno. Skleritis je upala sklere koja može dovesti do gubitka vida. Dijeli se na anteriorni i posteriorni. Anteriorni skleritis se klinički prezentira dubokom boli u oku koja se širi u područje lica i skalpa. Bol se tipično pogoršava noću. Oko je hiperemično i izrazito bolno na palpaciju. Ponavljanjem epizoda anteriornog skleritisa dolazi do stanjenja sklere uz moguću perforaciju. S obzirom na mogućnost gubitka vida i ozbiljnih komplikacija, potrebno je aktivno liječenje kortikosteroidima uz imunomodulatornu terapiju (azatioprin i/ili metotreksat) i infliksimab u refraktornih slučajevima. Uveitis je upala središnjeg sloja oka koji uključuje šarenicu, cilijarno tijelo i korioideju (žilnicu). Uz episkleritis je uveitis najčešća očna manifestacija upalnih bolesti crijeva i javlja se u 5-10% bolesnika s IBD. Najčešće je bilateralan i kroničnog tijeka. Uveitis može prethoditi pojavi upalne bolesti crijeva, a u bolesnika s poznatom upalnom bolesti crijeva uveitis ponekad prati aktivnost bolesti u crijevu, dok je ponekad tijek bolesti neovisan o tijeku bolesti u crijevu. Klinički se anteriorni uveitis prezentira pojavom crvenila oka uz bolove u oku, različitim stupnjem zamagljenog vida te fotofobijom. Kronični, neliječeni uveitis može rezultirati pojavom adhezija i posljedičnog sekundarnog glaukoma ili katarakte. Abnormalnosti zjenice, krvarenje u staklasto tijelo, cistoidni edem makule, ablacija retine, ishemija retine te konačno slijepoća također su moguće komplikacije uveitisa. Terapija se sastoji u primjeni cikloplegika i topičkih kortikosteroida, a u slučaju neuspjeha primjenjuju se sistemski glukokortikoidi, imunomodulatori i imunosupresivi te anti-TNFα blokatori.
Pseudotumor orbite je vrlo rijetka EIM IBD-A. Najčešće se pojavljuje u žena s Crohnovom bolesti. Prezentira se edemom vjeđa, bolovima pri pokretanju oka, injekcijom konjunktiva, dvoslikama, propotozom, oftalmoplegijom i smanjenjem oštrine vida.

4. Oralne manifestacije IBD-a (5)

Oralne manifestacija u bolesnika s IBD-om javljaju se u 5-50% bolesnika. One su češće prisutne u bolesnika sa Crohnovom bolesti te u djece i muškaraca. IBD najčešćea prethodi promjenama u ustima. Većina promjena je ovisna o aktivnosti crijevne bolesti, no u trećine bolesnika mogu perzistirati promjene u ustima unatoč remisiji crijevne bolesti. Promjene mogu zahvatiti sve dijelove usne šupljine (bukalnu sluznicu, usnice, jezik, tvrdo i meko nepce, slinovnice, gingivu i zube).
Specifične oralne promjene u IBD
Orofacijalna Crohnova bolest karakterizira kaldrmast izgled bukalne sluznice, duboke linearne ulceracije, nabori sluznice, edem usana, obraza i lica, fisure usnica i jezika te mukogingivitis. Lezije mogu biti indurirane, polipoidne i resičaste. Može se javiti i edem lica, jedne ili obje usne te bukalne sluznice. Bolesnici s CD često imaju promjene na slinovnicama i suhoću usta. Kronični upalni proces u neposrednoj blizini parotide može dovesti i do opstrukcije slinovničnog kanala sa stvaranjem cisti u samoj slinovnici i mogućih fistula s obrazom.
Piostomatitis vegetans je rijedak benigni kronični upalni mukokutani poremećaj karakteriziran pustulama. Makroskopski se radi o sitnim egzofitičnim lezijama s eritematoznim perimetrom i površinom kremasto bijele ili žute boje. Lezije su prekrivne vulnerabilnom mebranom čijim pucanjem nastaju površinske erozije ili ulkusi. Promjene se javljaju u gornjem i donjem prednjem vestibulumu, jeziku te na mekom i tvrdom nepcu.
Nespecifične oralne promjene u upalnim bolestima crijeva
Nespecifične promjene obuhvaćaju promjene u usnoj šupljini i na usnicama koje se mogu javiti kao posljedica kronične upale, deficita hranjivih tvari, minerala i vitamina, te kao nus-pojava lijekova. Najčešće su aftozni stomatitis, angularni heilitis, glositis i lichen planus. U bolesnika s IBD se češće nego u općoj populaciji javljaju halitoza, dentalne erozije, karijes, kandidoza, odinofagija i disfagija
Aftozni stomatitis karakteriziraju plitki okrugli ulkusi okruženi eritematoznim haloom sa centralnom fibrinskom membranom. Liječenje aftoznog stomatitisa uključuje topičku i sistemsku medikamentoznu terapiju te nutritivnu potporu. U prvoj liniji liječenja su steroidi, bilo kao topička, intralezijska ili sistemska terapija uz topičke anestetike, antiseptike za ispiranje i nesteroidne protuupalne paste. U slučaju jako brojnih i bolnih afti osim sistemskih kortikosteroida u terapiju se može uvesti i imunosupresive, talidomid i anti-TNF lijekove. Angularni heilitis se klinički očituje kao eritem sa ili bez bolnih fisura i ragada u usnim kutovima, a može se javiti kao posljedica deficita minerala i vitamina te kao manifestacija gljivične i bakterijske infekcije. Angularni heilitis i glositis su najčešće uzrokovani anemijom i nutritivnim deficitima te se prvo provodi supstitucija specifičnih deficita – željeza, B12, folata i cinka.

5. Auralne manifestacije IBD-a (6,7)

Senzorineuralni gubitak sluha (SNGS) je opisan u mnogim autoimunim bolestima, a prisutan je i u bolesnika s upalnim bolestima crijeva kao EIM. Gubitak sluha je najčešće bilateralan, može nastupiti naglo, kao simptomatska gluhoća, ali se može razviti i subklinički oblik gubitka sluha. Terapija SNGS se temelji na kortikosterodima, najčešće kao kombinacija sistemske i lokalne terapije.
Coganov sindrom (CS) predstavlja rijetku formu autoimune bolesti. Klasičnu kliničku sliku čini trijas: bilateralna audiovestibularna zahvaćenost, progresivni gubitak sluha i bilateralne očne manifestacije koje se najčešče manifestiraju intersticijskim keratitisom. Uz 15-30% bolesnika CS su pridružene i druge autoimune bolesti. Pojava CS nije povezana s aktivnošću crijevne bolesti. Terapija mora započeti unutar dva tjedna od pojave gubitka sluha i to sistemskim kortikosteroidima. Uporaba imunosupresivne terapije ciklosporinom ili methotrexatom može poboljšati tijek bolesti. Anti-TNF terapija je indicirana u bolesnika koji nemaju odgovora na terapiju steroidima.

6. Primarni sklerozirajući kolangitis (8)

Primarni sklerozirajući kolangitis (PSC) je kronična, progresivna, kolestatska bolest jetre obilježena upalom, fibrozom i strikturama žučnih vodova. Promjene mogu zahvatiti bilo koji dio žučnog stabla (intra- i/ili ekstra-hepatalni. Uzrok PSC je nepoznat. Najčešće se spominju autoimuni proces, upalna reakcija žučnih vodova na kroničnu ekspoziciju bakterijama u portalnoj cirkulaciji, utjecaj toksičnih žučnih kiselina koje produciraju crijevne bakterije te ishemija žučnih vodova. Vjerojatno je da su bolesnici s PSC genetski predisponirani te neadekvatno reagiraju na okolišne stimuluse. PSC je u više od 70-90% slučajeva, povezan s upalnom bolesti crijeva (IBD), u 90% slučajeva s ulceroznim kolitisom, a rjeđe Crohn-ovom bolesti i to Crohn-kolitisom. U bolesnika s UC-om, PSC se pojavljuje u 2.4-7.5% bolesnika, a s CB u 1.4-3.4%.i
Bolest je progresivnog tijeka. U gotovo polovice bolesnika pri postavljanju dijagnoze bolest je asimptomatska i uobičajeno se otkriva u rutinskoj evaluaciji povišene razine jetrenih enzima. Simptomatska bolest najčešće se manifestira općom slabosti, svrbežom, žuticom, uvećanom jetrom (hepatomegalijom) i/ili slezenom (splenomegalijom). U dijela bolesnika mogu biti prisutne povremene epizode febriliteta, zimica, noćnog znojenja i boli pod desnim rebranim lukom uz pogoršanje jetrenih enzima. Najčešće to označava prisutnost epizoda kolangitisa kao posljedice opstrukcije žučnog stabla.
Kontinuirana destrukcija žučnih vodova u PSC-u dovodi do razvoja bilijarnih komplikacija (kolangitis i koledokolitijaza) i u kasnim fazama bolesti jetre portalne hipertenzije. Moguće su brojne komplikacije: kolangioceulularni karcinom (CCC), karcinom žučnjaka i hepatocelularni karcinom (HCC). Rizik razvoja CCC u životnom vijeku bolesnika s PSC iznosi 10-15%, a godišnji rizik 1.5%.ii
Za sada ne postoji djelotvorna terapija za izlječenje bolesti. Primjena ursodeoksikolne kiseline (UDCA) dovodi do usporenja histološke progresije bolesti. Transplantacija jetre je jedina opcija liječenja za bolesnike s komplikacijama terminalne bolesti jetre rekurentnim epizodama bakterijskih kolangitisa, intraktabilnog svrbeža ili CCC.

7. Plućne manifestacije upalnih bolesti crijeva

Zahvaćenost pluća u upalnim bolestima crijeva (IBD) predstavlja relativno rijetku EIM.
Promjene u dišnim putevima
Najčešći oblik plućnih promjena kod IBD je upala dišnih puteva, od glotisa do terminalnih bronhiola. Upalne lezije su slične onima u probavnom traktu. Perzistentna upala može dovesti do vulnerabilnosti stijenke, subglotičkih striktura i razvoja inflamatornih pseudotumora traheje. Difuzne upalne promjene stijenke dišnog puta dovode do kroničnog bronhitisa, bronhiektazija te bronhiolitisa. U kontekstu IBD opisani su i granulomatozni bronhitis i bronhiolitis, kao i difuzni panbronhiolitis. Rijetko su kod Crohnove bolesti opisane entero-pulmonalne fistule koje mogu rezultirati pneumonijom ili pleuralnim izljevom. Vrlo rijetke ezofago-bronhalne fistule mogu izazvati disfagiju i pneumoniju.
Primarni simptomi upalnih promjena gornjih dišnih puteva su kašalj i disfonija, a katkada se javlja opstrukcija gornjih dišnih puteva sa stridorom i teškom dispnejom. Kronični bronhitis, bronhiolitis i bronhiektazije prati najčešće postupan nastanak tegoba s kašljem, iskašljavanjem mukoidnog purulentnog sputuma, dispnejom te intolerancijom tjelesnog napora. Često je prisutno piskanje ili sviranje u prsima.
Promjene plućnog intersticija Među bolestima plućnog intersticija najčešće su imunološki posredovane pneumonije, kao eozinofilna ili granulomatozna plućna bolest ili vaskulitis. Najčešća se nalazi kronična organizirajuća pneumonija (COP – ranije BOOP – bronhiolitis organizirajuća obliterirajuća pneumonija) i eozinofilna intersticijska pneumonija. Moguće su limfocitna intersticijska pneumonija i granulomatozna intersticijska pneumonija. Povremeno se nalazi limfocitni alveolitis i u asimptomatskih bolesnika, koji češće korelira sa sniženim difuzijskim kapacitetom pluća. Opisani su i nekrotizirajući noduli koji su radiološki vrlo slični granulomatozi s poliangitisom (Wegenerova bolest) ili septičkim embolusima plućnih arterija, budući da se nalaze šupljine plućnog tkiva (destrukcija ili kavitacija).
Simptomatologija je akutnija i intenzivnija nego u bolestima dišnih putova, najčešće praćena febrilitetom i preznojavanjem, kašljem i dispnejom, moguć je i gubitak tjelesne mase, te bol u prsištu.
Promjene plućnog parenhima
Promjene plućnog parenhima nalaze se u četvrtine bolesnika s pulmonarnim manifestacijama u kontekstu IBD, najčešće kao organizirajuće pneumonije (ranije nazivane bronchiolitis obliterans) ili kao nedefinirane intersticijske pneumonije (UIP). U ovoj grupi promjena treba tragati za infekcijama (osobito kada su bolesnici febrilni i dispnoični uz kašalj i radiografske infiltrate) te isključiti toksično djelovanje lijekova.

8. Kardiovaskularne bolesti i upalne bolesti crijeva (11,12,13,14)

Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest nose jednaki rizik za nastanak kardiovaskularnih komplikacija obzirom da su obilježeni lokalnim i sistemskim proinflamatornim stanjem koje predstavlja podlogu za nastanak ateroskleroze, ishemijske bolesti srca i akutni infarkt srca, mezenterijske tromboze i venske trombembolijske bolesti. U bolesnika s IBD prisutno je hiperkoagulabilno i protrombotsko stanje koje je posljedica aktivacije trombocita, aktivacije sustava koagulacije i poremećaja fibrinolize. Točan mehanizam koji dovodi do hiperkoagulabionosti i hiperfibrinolize nije potpuno jasan, no pokretač aktivacije koagulacijskog sustava je nedvojbeno upala. U bolesnika s IBD-om su nerijetko prisutni i dodatni protrombotski faktori rizika kao što su dehidracija, korištenje centralnih venskih katetera, operativni zahvati, imobilizacija, uzimanje kortikosteroida i hiperhomociteinemija. Aktivnost IBD značajno povećava rizik VTE-a (venska tromboembolijska bolest). VTE uključuje duboku vensku trombozu (DVT) i plućnu emboliju (PE). Osim sistemskih VTE, kod bolesnika s IBD se opisuju i fokalne mikrotromboze u vaskulaturi inflamiranog crijeva. VTE se u bolesnika s IBD javlja 3-5 puta češće u odnosu na opću populaciju. Za bolesnike s IBD je također tipičan visok rizik recidiva VTE, gdje recidiv bolesti doživi oko 30% bolesnika unutar prve godine nakon prve epizode VTE. Arterijski tromboembolizam patofiziološka je podloga za ishemijsku bolest srca. U populaciji oboljelih od upalne bolesti crijeva ishemijska bolest srca (angina pektoris i infarkt miokarda) pojavljuje se i do 26% češće nego u općoj populaciji. Čini se da je rizik od infarkta miokarda signifikantno viši u žena starijih od 40 godina.
Intestinalna ishemija je četiri puta češća u odnosu na pojavu u općoj populaciji i češća je u ulceroznom kolitisu i to posebno u mlađih žena. Posljedica je mikrovaskularne disfunkcije, smanjene endotelne funkcije i oslabljene vazodilatacije što dovodi do hipoperfuzije crijevne sluznice u čijoj podlozi je nerijetko prisutna i arterijska i venska tromboza.
Rizik od kardiovaskularnih komplikacija smanjuje se kontrolom sistemskog upalnog zbivanja, prije svega biološkim lijekovima. Povoljno djeluju i statini zbog svojih protupalnih učinaka i povoljnog djelovanja na endotelnu funkciju. Liječenje VTE se započinje niskomolekularnim heparinom, te nastavlja varfarinom. Liječenje direktnim oralnim antikoagulansima (DOAC), inhibitorima FX (rivaroxaban, apixaban) i inhibitorima trombina (dabigatran eteksilat) obzirom na mehanizam djelovanja ne bi trebalo biti kontraindikacija za korištenje DOAC u ovoj grupi bolesnika. Ne postoje smjernice koje bi točno odredile trajanje antikoagulantne terapije nakon preboljele venske tromboze u bolesnika s IBD. Tromboze koje se jave bez jasnog dodatnog provocirajućeg čimbenika je potrebno dugotrajno liječiti.
Tromboprofilaksa je indicirana u bolesnika s aktivnom upalnom bolesti koji su hospitalizirani i vezani za krevet. Indicirana je produžena tromboprofilaksa nakon abdominalnih kirurških zahvata u trajanju od 4 tjedna nakon otpusta bolesnika iz bolnice. Nakon kirurških operacija se tromboprofilaksa može provoditi i korištenjem sekvencijske kompresije vena donjih ekstremiteta. Bolesnicima s ekstenzivnom crijevnom bolesti treba nadomjestiti vitamin B12 i folate kako bi se izbjegla hiperhomocisteinemija.
Profilaktičke doze niskomolekularnog heparina se mogu sigurno primijeniti u bolesnika s aktivnim ulceroznim kolitisom.

Ekstraintestinalne manifestacije upalnih bolesti crijeva 2

 

9. Bolesti pankreasa i IBD (15)

Bolesti pankreasa u bolesnika s IBD-om predstavljaju heterogenu skupinu stanja. One uključuju akutni pankreatitis, kronični pankreatitis, autoimuni pankreatitis, asimptomatsku egzokrinu insuficijenciju, povećanje enzima i abnormalnosti u nalazu slikovnih metoda.
Akutni pankreatitis Incidencija akutnog pankreatitisa iznosi 4% u bolesnika s CD, te 1.5-2 % u bolesnika s UC. Rizik razvoja akutnog pankreatitisa je 4 x veći u CD i 2 x veći u bolesnika s UC u odnosu na opću populaciju. Postoje dvije forme akutnog pankreatitisa koje se javljaju u bolesnika s IBD-om. Prva skupina dijeli zajednički patološki put i sastoji se od autoimunog pankreatitisa, idiopatskog pankreatitisa, granulomatoznog pankreatitisa i pankreatitisa povezanog s PSC-om. Druga skupina se javlja kao posljedica liječenja IBD-a ili bolesti koje su povezane s IBD-om, te uključuje bilijarni pankreatitis, pankreatitis uzrokovan lijekovima, posljedica Crohnove bolesti duodenuma i nakon procedura kao što su ERCP ili enteroskopija. Najčešći uzroci akutnog pankreatitisa u bolesnika s IBD-om su lijekovi (tiopurini) i žučni kamenci.
Kronični pankreatitis . Prevalencija promjena na pankreatičnom vodu kao što su opstrukcija glavnog pankreatičnog voda, iregularnosti ili dilatacija, ili defekti punjenja nađeni su u 8% (ERCP) do 16% (MRCP) bolesnika s CD i UC. Pankreatična autoantitijela usmjerena na egzokrini dio pankreasa utvrđena su u 1/3 bolesnika s CD i 4% bolesnika s UC. Ova antitijela koreliraju s pankreatičnom egzokrinom insuficijencijom.

10. Hepatobilijarne manifestacije IBD-a (16)

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) Opisana prevalencija NAFLD iznosi U IBD 6.2 – 40%, (1.5% do 55% u UC, 1.5% do 39.5 % u CD). Poznati čimbenici koji potiču razvoj masne jetre u bolesnika s IBD-om su metabolički sindrom (MS), disbioza mikrobiote, lijekovi (kortikosteroidi i metotreksat), aktivnost i trajanje bolesti, prethodne kirurške intervencije vezane uz IBD te parenteralna prehrana.
Primarni bilijarni kolangitis (PBC) rijetko je udružen s IBD. Tipično se dijagnoza PBC u bolesnika s IBD-om postavlja kod muškaraca, u mlađoj dobi i u ranijim stadijima PBC-a i najčešće je udružena s blagim lijevostranim ulceroznim kolitisom.
Žučni kamenci se javljaju u 13-34% bolesnika s Crohn- ileitisom ili nakon resekcije ileuma. Podloga je poremećaj apsorpcije žučnih kiselina iz terminalnog ileuma i time poremećena enterohepatička cirkulacija sa stvaranjem litogene žuči.

LITERATURA

1. M Harbors, V. Annese, S.R. Vavricka et al ” The first European evidence-based consensus on extra-intestinal manifestations in inflammatory bowel diseases”,Journal of Crohn’s and Collitis, 2016. 239-254.
2. Marzano AV, Borghi A, Stadnicki A et al. Cutaneous manifestations in patients with inflammatory bowel diseases: pathophysiology, clinical features, and therapy. Inflamm Bowel Dis 2014; 20:213–227.
3. Greuter T, Navarini A, Vavrinka SR. Skin manifestations of inflammatory bowel disease. Clinic Rev Allerg Immunol 2017; 53:413-427.
4. Thomas AS, Lin P. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Curr Opin Ophtalmology 2016; 27:552-560.
5. Lankarani K, Sivandzadeh GR, Hassanpour S. Oral manifestation in inflammatory bowel disease: a review. World J Gastroenterol 2013;19:8571-9.
6. Wengrower D, Koslowsky B, Peleg U et al. Hearing loss in patients with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 2016;16:20127-31.
7. Vavricka SR, Greuter T, Scharl M et al. Cogan’s syndrome in patients with inflammatory bowel disease-a case series. J Crohns Colitis 2015;9:886-90.
8. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, et al. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2010; 51: 660-678.
9. Camus P, Piard F, Asshcroft T et al. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine (Baltimore) 1993;72-151.
10. Essaadouni L, Benjilali L. Drug induced lung disease in systemic diseases. Rev Pneumol Clin 2013; 69:307-14.
11. Andersen N, Jess T. Risk of cardiovascular disease in inflammatory bowel disease. World J. Gastrointest Pathophysiol. 2014; 5:359-365.
12. Ha C, Magowan S, Accortt NA i sur. Risk of arterial thrombotic events in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2009;104:1445-51.
13. Schicho R, Marsche G, Storr M. Cardiovascular complications in inflammatory bowel disease. Curr. Drug Targets. 2015; 16:181-188.
14. Nguyen GC, Bernstein CN, Bitton A et. al. Consensus statements on the risk, prevention, and treatment of venous thromboembolism in inflammatory bowel disease: Canadian Association of Gastroenterology. Gastroenterology. 2014 Mar;146:835-848.e6.
15. Navaneethan U, Shen B. Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2010 Sep;16(9):1598-619
16. Chao, C, Battat R, Al Khoury A, et al. Co-existence of non-alcoholic fatty liver disease and inflammatory bowel disease: A review article. World J Gastroenterol. 2016 Sep 14; 22(34): 7727–7734.

Facebook Komentari

Ostavite Komentar

Vaša email adresa neće biti objavljena.