Kronične upalne bolesti crijeva u djece

Kronične upalne bolesti crijeva u djece – Ivana Trivić, Zrinjka Mišak i Iva Hojsak
Zavod za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, Referentni centar Ministarstva zdravstva RH za dječju gastroenterologiju i prehranu
Klinika za dječje bolesti Zagreb

 

Uvod

Kronične upalne bolesti crijeva (engl. Inflammatory Bowel Disease, IBD) kronične su (doživotne) bolesti koje nastaju zbog upalnih promjena koje zahvaćaju stjenku probavnoga sustava. U njih ubrajamo Crohnovu bolest, ulcerozni kolitis i neklasificiranu upalnu bolest crijeva. Iako kronične, upalne bolesti crijeva odlikuju se dvjema temeljnim fazama: stanjem mirovanja bolesti kada oboljeli nema simptome (remisija) i stanjem aktivne upale kada su prisutni simptomi bolesti (relaps). Premda se IBD može pojaviti u bilo kojem životnom razdoblju, najčešće se javlja tijekom adolescencije i mlađe životne dobi, između 15. i 30. godine života. U svakog četvrtog do petog bolesnika, dijagnoza se postavi prije 18.-te godine života. Tijekom posljednjih desetljeća, učestalost IBD-a među djecom je u porastu na globalnoj razini te se procjenjuje kako se tijekom godinu dana u zapadnom svijetu dijagnoza IBD-a postavi kod 15.2-23 djece na 100 000 stanovnika.

Nastanak bolesti

Točan uzrok bolesti do danas nije u cijelosti razjašnjen. S obzirom da nije poznato što uzrokuje IBD, ne možemo ga spriječiti niti trajno izliječiti oboljele. Poznato je da kod bolesnika dolazi do neprimjerenog, u pravilu pretjeranog, odgovora imunološkog sustava na crijevni sadržaj, poglavito na crijevnu mikrofloru, koji organizam doživljava kao štetan te ga nastoji uništiti što dovodi do kronične upale koja oštećuje i remodelira crijevnu stijenku. U ulceroznome kolitisu upala je ograničena samo na unutarnji sloj stjenke, a u Crohnovoj bolesti može zahvatiti punu debljinu crijevne stjenke. Čimbenici za nastanak bolesti su brojni, no prvenstveno razlikujemo nasljednu predispoziciju i okolišne čimbenike. Dosad je otkriveno više od 150 gena koji utiru put nastanku bolesti. Prema se IBD ne prenosi jednostavno s generacije na generaciju, češće se javlja unutar pojedinih obitelji. U 19 do 41% oboljele djece postoji pozitivna obiteljska anamneza. Što je dijete mlađe, veća je vjerojatnost da je uzrok bolesti nasljedan. Ako je jedan roditelj bolestan, rizik razvoja IBD-a u djeteta je 2-13 puta viši u usporedbi s općom populacijom, a ako su oba roditelja bolesna, prije ili kasnije će svako treće dijete oboljeti. S obzirom na to da je proteklih nekoliko desetljeća obilježeno naglim porastom broja oboljelih, gotovo je sigurno da postoje okolišni čimbenici koji povećavaju rizik obolijevanja. Nažalost, brojna ispitivanja usmjerena na različite okolišne čimbenike, nisu uspjela neupitno utvrditi što to iz naše okoline doprinosi razvoju bolesti.

Klinička slika

Najčešći simptomi IBD-a su dugotrajni proljev s pojavom krvi u stolici ili bez nje, bolovi u trbuhu, lažni bolni nagoni na defekaciju (tzv. tenezmi), noćne stolice i mršavljenje. Klinička slika ulceroznoga kolitisa u prvi je mah puno izraženija (najčešći simptom je teški krvavi proljev), u odnosu na Crohnovu bolest. U Crohnovoj bolesti prevladavaju opći simptomi poput gubitka apetita i povišene tjelesne temperature te bolovi u trbuhu, proljevaste stolice (u pravilu bez primjesa krvi), uz gubitak na tjelesnoj masi. Zbog nespecifične kliničke slike, dijagnoza Crohnove bolesti u djece se postavlja s većim zakašnjenjem, a u 1/5 djece protekne više od godinu dana od pojave simptoma do početka liječenja. Osim tegoba vezanih uz probavni sustav i takozvanih općih simptoma, veći broj djece nego odraslih s IBD-om ima i izvancrijevne manifestacije bolesti. Najčešće su to bolest jetre i žučnih vodova, otok i bolnost zglobova i promjene na koži (najčešće nodozni eritem – promjene koje izgledaju kao modrice, a javljaju se na potkoljenicama). U usporedbi s odraslima, veći broj djece s Crohnovom bolešću ima i perianalnu bolest. Ipak, najvažnija specifičnost kliničke slike u djece jesu odstupanja u linearnom rastu, stanju uhranjenosti i spolnom sazrijevanju. Ta odstupanju nerijetko zaostaju unatoč liječenju, uz smanjenje konačne visine u odrasloj dobi, koja u 20% pacijenata s Crohnovom bolešću iznosi i do 7-8 cm u odnosu na očekivanu. Gotova sva djeca s Crohnovom bolešću i svako drugo dijete s ulceroznim kolitisom, neovisno o tjelesnoj masi, imaju značajno smanjenu mišićnu masu te odgođeni pubertet.

Dijagnostički postupak

Kako bi se osigurala primjerena zdravstvena skrbi djeci kod koje postoji jasna sumnja na IBD, radna skupina Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu definirala je Porto kriterije, odnosno algoritam postavljanja dijagnoze IBD-a. Dijagnostički postupak ne razlikuje se uvelike u odnosu na onaj u odraslih bolesnika, međutim zbog velike proširenosti bolest već kod same dijagnoze, uvijek uključuje gornju i donju endoskopiju. Kako bi se umanjila nelagoda, bol i strah, u dječjoj se dobi endoskopske pretrage uvijek se rade ili u sedaciji ili u općoj anesteziji. Konačna dijagnoza postavlja se na temelju kliničke slike, tipičnog endoskopskog i patohistološkog nalaza.

U pedijatrijskoj dobi, upala je obično kod dijagnoze izraženija no u odrasloj dobi, a sama bolest zahvaća veće segmente crijeva. Stoga je za potvrdu proširenosti bolesti, u Crohnovoj bolesti potrebno je pregledati i tanko crijevo, MR enterografijom (s kolonografijom) ili endoskopskom videokapsulom. Kod dijagnoze više od 50% bolesnika sa Crohnovom bolesti imat će, uz zahvaćen terminalni ileum i proširenu bolest kolona, dok će čak 70% djece s ulceroznim kolitisom imati pankolitis (zahvaćen cijeli kolon).

Kao što je ranije navedeno, što je dijete mlađe to postoji veći rizik da je klinička slika kronične upalne bolesti crijeva posljedica bolesti imunološkog sustava. Stoga se u svakog djeteta kod kojeg se simptomi jave prije 6. godine života, ali i kod starije djece s nespecifičnom kliničkom slikom ili nespecifičnom dijagnostičkom obradom, mora učiniti genetsko testiranje kojim se isključuju česte (ali i vrlo rijetke) bolesti imunološkog sustava (imunodeficijencije).

Ukoliko se bolest javi prije 6- godine života nazivamo ju kropnična upalna bolest crijeva vrlo ranog početka (VEO IBD – very early onset IBD).

Kronične upalne bolesti crijeva u djece 2
Kronične upalne bolesti crijeva u djece 2

Liječenje

Cilj liječenja djece i adolescenata s IBD-om je ukloniti simptome, uvesti i održati bolest u remisiji, ali i omogućiti normalan rast i razvoj, poboljšati kvalitetu života, te smanjiti nuspojave liječenja. Nažalost, što je dob pojave bolesti mlađa to je klinička slika teža, a i potreba za ozbiljnijom terapijom veća.

Najveća specifičnost liječenja Crohnove bolesti u djece je uloga isključive enteralne prehrane (engl. exclusive enteral nutrition, EEN) u liječenju aktivne bolesti. EEN se sastoji od uzimanja isključivo enteralnih pripravaka tijekom 6-8 tjedana; dijete uz pripravke smije piti samo vodu i uzimati lijekove. Enteralni pripravci posebna su tekuća hrana koja u sebi sadrži sve hranjive tvari, vitamine i minerale, a mogu biti različitih okusa ili neutralni. EEN uvodi bolest u remisiju jednako uspješno kao primjena kortikosteroida, ali bez nuspojava, stoga se preporuča kao prvi izbor u liječenju. Najveći nedostatak EEN je nemogućnost uzimanja druge, krute, hrane što djeci ponekad predstavlja ozbiljan problem. Stoga je, najveća novost u liječenju aktivne faze Crohnove bolesti tijekom posljednjih godina, posebna dijeta koja se naziva CDED+PEN (eng. Crohn’s disease Exclusion Diet+ Partial Enteral Nutrition). Riječ je o strogo definiranom obliku dijete koji se sastoji od ograničenog broja dozvoljenih namirnica te enteralnog pripravka, koji u prvoj fazi čini 50% svih energetskih potreba. Do sada postoji nekoliko istraživanja koja su pokazala da je učinkovitost CDED+PEN slična onoj EEN, međutim za njezino provođenje nužna je prisutnost obučenog kliničkog nutricioniste koji prati cijeli postupak provođenja prehrane.

Ako se EEN ili CDED+PEN pokažu neučinkovitim ili se ne mogu primijeniti iz drugih razloga, daju se sistemski kortikosteroidi. Budući da su nuspojave u dječjoj dobi česte, poglavito one vezane za rast, primjena kortikosteroida ograničena je na kratka vremenska razdoblja.

Iznimno, kod određenog broja djece s Crohnovom bolešću koja je teška već kod same dijagnoze ili su prisutne fistule može se započeti liječenje biološkom terapijom (u početku infliksimab ili adalimumab).

Za održanje remisije primjenjuju se isti lijekovi kao u odrasloj dobi: azatioprin, metotreksat i biološka terapija. Važno je naglasiti da se učinkovitost terapije u kroničnim upalnim bolestima crijeva vrlo često ispituje isključivo na odrasloj populaciji, stoga je uvođenje novih terapija (npr. vedolizumaba, ustekinumaba i sl.) u dječjoj dobi često ograničena legislativom. Stoga sva relevantna pedijatrijska društva naglašavaju važnost istovremene procjene učinkovitosti (ali i potencijalnih nuspojava) u pedijatrijskoj i odrasloj populaciji.

Liječenje ulceroznog kolitisa u djece slično je onome u odraslih bolesnika s naglaskom da ozbiljna klinička slika, kao i proširenost bolesti već kod same dijagnoze dovodi do potrebe za primjenom imunosupresivne terapije u većem obimu no u odrasloj dobi.

Kronične upalne bolesti crijeva u djece 1

Prehrana

Budući da IBD zahvaća probavni sustav te da upala, posebice u Crohnovoj bolesti, može utjecati na apsorpciju hranjivih tvari, vitamina i minerala, od iznimne je važnosti osigurati uzimanje dovoljne količine zdrave hrane. Tijekom remisije, savjetuje se nastaviti s normalnim životom i s normalnom, raznovrsnom, prehranom, bez ikakvih posebnih ograničenja. Tijekom relapsa, odnosno pojave simptoma, ponekad je jako teško nastaviti primjereno se hraniti. Djetetu je moguće osigurati primjeren kalorijski unos te unos vitamina i minerala, uvođenjem enteralnih i drugih pripravaka. Stoga ne čudi što je uloga kliničkog nutricionista koji se bavi djecom i mladima s IBD-om veoma je važna. Ne postoje dokazi da određene eliminacijske dijete (osim već spomenutih EEN i CDED+PEN) uistinu pomažu održavanju remisije i liječenju bolesti, te se one u dječjoj dobi ne preporučaju.

Cijepljenje

Djeca i adolescenti koji boluju od IBD-a trebali bi primiti sva neživa cjepiva sukladno važećem kalendaru cijepljenja. Ukoliko dijete nije preboljelo vodene kozice, preporuča se cijepljenje prije početka imunosupresivne terapije. Ako dijete nije cijepljeno protiv hepatitisa B, također se preporuča cijepljenje prije početka terapije. Osim toga, svake se godine preporuča i cijepljenje protiv gripe. Kod adolescentica u obzir dolazi i cijepljenje protiv HPV-a (humanog papiloma virusa). Tijekom imunosupresivne terapije nije uputno cijepljenje živim cjepivima kao što su BCG, MoPaRu (u redovitom kalendaru cijepljenja za RH) ili npr. oralno cjepivo protiv poliovirusa, cjepivo protiv vodenih kozica i žute groznice (koja nisu u redovitom kalendaru cijepljenja za RH). Također, ne preporuča se primjena imunosupresivnih lijekova tri mjeseca prije niti 6 tjedana po cijepljenju nekim od živih cjepiva.

Zaključak

Kronične upalne bolesti crijeva koje nastaju u dječjoj dobi imaju niz specifičnosti i u prezentaciji, dijagnostici i liječenju. Međutim, kao i u odraslih bolesnika, najbolji se rezultati postižu timskim radom koji uključuje dječjeg gastroenterologa, medicinsku sestru, nutricionistu, psihologa te dječjeg kirurga, ali i djete/adolescenta te njihovih roditelja/skrbnika koji moraju aktivno sudjelovati u praćenju i liječenju.

Literatura:

Sýkora J, Pomahačová R, Kreslová M, Cvalínová D, Štych P, Schwarz J. Current global trends in the incidence of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2018; Jul 7;24: 2741-2763.

Rosen MJ, Dhawan A, Saeed SA. Inflammatory bowel disease in children and adolescents. JAMA Pediatr 2015;169:1053–60.

Hill RJ. Update on nutritional status, body composition and growth in paediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2014;20:3191–7.

Thangarajah D, Hyde MJ, Konteti VK, Santhakumaran S, Frost G, Fell JM. Systematic review: Body composition in children with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jul;42(2):142-57.

Levine A, Koletzko S, Turner D, Escher JC, Cucchiara S, de Ridder L, i sur. ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(6), 795-806.

Kolaček S, Hojsak I. Kronične upalne bolesti crijeva (IBD) u djece – novosti u etiologiji, fenotipu, dijagnostici i liječenju. Paediatr Croat. 2017;61:10-25.

Facebook Komentari

Ostavite Komentar

Vaša email adresa neće biti objavljena.