Prehrana djece oboljele od IBD-a
Tena Niseteo, Zrinjka Mišak i Iva Hojsak
Zavod za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, Referentni centar Ministarstva zdravstva RH za dječju gastroenterologiju i prehranu
Klinika za dječje bolesti Zagreb
Uvod
Točna etiopatogeneza upalnih bolesti crijeva (engl. Inflammatory Bowel Disease, IBD) još uvijek nije utvrđena, međutim, zna se da okolišni čimbenici u genetski predisponiranih osoba imaju značajan utjecaj na razvoj bolesti. Kao jedan od najznačajnijih čimbenika ističe se prehrana čija se kvaliteta sve više pomiče prema zapadnjačkom stilu prehrane. Za ovakvu prehranu karakterističan je visok unos proteina, procesuiranih masti i šećera te nizak unos voća, povrća, dijetalnih vlakana i ribe.
Konkretne smjernice o prehrani oboljelih od IBD-a za sada ne postoje, no unatoč tome oko 70% bolesnika smatra da prehrana utječe na njihovo zdravstveno stanje, oko 60% smatraju da prehrana izaziva relaps bolesti, a oko 15% smatra da prehrana uzrokuje samu bolest.
Nažalost, veliki dio bolesnika samoinicijativno kreće u razne dijete vodeći se neprovjerenim informacijama, u današnje vrijeme, uglavnom s Interneta. Zanimljivo je da u ovom slučaju bolesnici vrlo često podliježu eliminaciji određenih namirnica ili skupina namirnica poput mlijeka, hrane bogate prehrambenim vlaknima, voća, povrća, crvenog mesa, mahunarki i začina, umjesto da povećaju unos visokokvalitetnih namirnica i poboljšaju kvalitetu prehrane općenito. Bolesnici koji su aktivnoj fazi bolesti imaju čak i do 5 puta veći rizik za razvoj pothranjenosti i nutritivnih deficita. Učestalost pohranjenosti među IBD pacijentima je oko 6 do 16% čemu značajno doprinose samoinicijativne eliminacijske dijete koje bolesnici često provode. Kao najčešći nutritivni deficiti ističu se nedostatak željeza, vitamina B12, folata, kalcija, cinka i vitamina D. Ova činjenica dodatno upozorava na potrebu za adekvatnim nutritivnim savjetovanjem.
Uloga prehrane i rizik od obolijevanja
Već je spomenuto da je prehrana jedan od osnovnih čimbenika koji imaju utjecaj na povećanje rizika za razvoj IBD-a. Iako se za sada još uvijek ne zna točan mehanizam djelovanja prehrane, pretpostavljaju se dvije moguće hipoteze.
Poznato je da prehrana ima značajan utjecaj na sastav crijevne mikrobiote. Upravo tijekom rane dječje dobi kada se crijevna mikrobiota razvija i gotovo u potpunosti definira, prehrana može usmjeriti razvoj crijevnog miljea u smjeru protu- ili pro-upalnog odgovora što kasnije, kod genetski predisponiranih pojedinaca, može predstavljati pojačani rizik za razvoj bolesti.
Nadalje, prehrana može nepovoljno utjecati na imunološki odgovor osobe putem različitih mehanizama među kojima se ističe utjecaj na propusnost crijevne sluznice, smanjene razine T regulatornih stanica u debelom crijevu te povećanjem proupalnih markera. Danas se zapadnjački način prehrane i stil života sve više povezuje se sa smanjenom debljinom mukoznog sloja u crijevu i povećanom propusnošću crijeva, ali i povećanim lučenjem TNF-alfa (engl. tumor necrosis factor alfa), citokina koji potiču akutnu sistemsku upalu u organizmu. Uz veće količine proteina, procesuiranih masti i šećera, upalnom odgovoru u crijevu doprinose i različiti prehrambeni aditivi poput emulgatora, zgušnjivača, pojačivača okusa i sličnog.
Prehrana i IBD
Kad je riječ o akutnoj fazi IBD-a i prehrani, više se govori o prehrani kod CD nego kod UC. Naime, već nekoliko desetaka godina prehrana u liječenju CD ima značajnu ulogu. Štoviše, dokazano je da isključiva enteralna prehrana (engl. exclusive enteral nutrition, EEN) uvodi CD u remisiju jednako uspješno kao i kortikosteroidna terapija, a pritom nema nuspojava. EEN dovodi do smirivanja simptoma bolesti i postizanja remisije u čak oko 80% pedijatrijskih bolesnika.
Kad su u pitanju djeca, isključiva enteralna prehrana predstavlja prvi vid terapije za uvođenje bolesti u remisiju. EEN podrazumijeva konzumaciju isključivo hrane za posebne medicinske potrebe, tzv. enteralnih pripravaka kroz period od 6 do 8 tjedana. U ovom razdoblju dijete s postavljenom dijagnozom CD osim enteralnih pripravaka ne smije konzumirati apsolutno niti jednu drugu namirnicu ili vrstu tekućine osim vode. Kao EEN najčešće se koriste tekući polimerički eneteralni pripravci koji u dostatnoj količini zadovoljavaju energijske i sve prehrambene potrebe pacijenta. Ukusni su i pacijenti ih često bez većih poteškoća piju, no budući da se radi o relativno dugom periodu u kojemu djeca samo i isključivo piju enteralne pripravke i vodu, neki se pacijenti i njihovi roditelji u dogovoru s gastroenterologom ipak odlučuju za postavljanje nazogastrične enteralne sonde.
Uz EEN, danas postoji inovativni prehrambeni pristup za osobe oboljele od CD. Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED) podrazumijeva eliminacijski tip prehrane nadopunjen entralnim pripravcima (engl. Partial Enteral Nutrition, PEN) čija je dokazana učinkovitost u liječenju CD i u djece i u odraslih gotovo jednaka učinku EEN. Ideja CDED prehrane jest smanjiti unos zasićenih i životinjskih masnoća, crvenog i procesuiranog mesa, žitarica, glutena, prehrambenih aditiva (emulgatora, maltodekstirna, taurina, sulfita, umjetnih sladila i karagenana) i procesuirane hrane na minimum. Provodi se kroz tri faze. Prva faza je faza uvođenja pacijenta u remisiju, traje 6 tjedana. U ovoj fazi dijete konzumira 50% energijskih i nutritivnih potreba putem hrane s popisa obaveznih i dozvoljenih namirnica, a preostalih 50% dobiva putem enteralnog pripravka. Druga faza također traje 6 tjedana. Ovo je tzv. prijelazna faza u kojoj se u prehranu uvodi veći broj namirnica, a smanjuje količina enteralne prehrane na 25% ukupnih prehrambenih potreba. Treća faza je faza održavanja koja idealno traje 9 mjeseci nakon čega, uz moguće manje modifikacije u dogovoru s nutricionistom, postaje uobičajena prehrana i stil života djeteta s CD. Za provođenje ove prehrane pacijent mora imati podršku educiranog kliničkog nutricionista koji prati cijeli postupak provođenja dijete.
CDED, kao i EEN u odnosu na kortikosteroidnu terapiju nema nuspojava te ima bolji učinak na cijeljenje crijevne sluznice i nutritivni status djeteta.
O važnosti prehrane u oboljelih od IBD-a, konkretno CD, dodatno svjedoči istraživanje učinkovitosti još jednog prehrambenog obrasca pod nazivom CD-TREAT. Ova dijeta još je uvijek u eksperimentalnoj fazi, no osnovna mu je ideja specifičnom kombinacijom namirnica imitirati EEN. Za sada istraživanja na manjem broju ispitanika polučuju dobre rezultate objavljujući da je oko 60% pedijatrijskih i 80% odraslih pacijenata ušlo u remisiju provodeći ovu dijetu. Dakako, potrebno je provesti opširnije studije da bi se ova prehrana mogla koristi u kliničke svrhe.
Tijekom akutne faze bolesti, prvenstveno ovisno o nutritivnom statusu djeteta, ali i aktivnosti same bolesti, može u pojedinih pacijenata doći do povećanja energijskih i nutritivnih (proteini, pojedini mikronutrijenti) potreba. Upravo iz ovog razloga važan je individualni nutricionistički pristup.
Prehrana u remisiji
Iako prehrana ima značajnu ulogu u akutnoj fazi bolesti, smjernice za prehranu tijekom faze remisije još uvijek ne postoje. Naime, upravo iz razloga jer ne postoje konkretni dokazi da bi neka prehrana produžila stanje remisije, niti jedno udruženje uključujući ECCO (European Crohn´s and Colitis Organisation), AGA (American Gastroenterological Association), ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) ili ESPGHAN (European Society for Peadiatric Gastroentrology, Hepatology and Nutrintion) nije dalo jasne preporuke o prehrani tijekom remisije IBD-a. Stoga se svakako sugerira nutricionističko savjetovanje koje će pacijentu pružiti najbolju moguću orijentaciju među brojnim informacijama koje im se nude.
Naime postoji niz prehrambenih smjerova i obrazaca koji se navode kao alternativna solucija u prehrani osoba oboljelih od IBD-a. To su najčešće eliminacijske dijete poput – bezglutenske, SCD ( engl. specific carbohydrate diet) i FODMAP dijete te Paleo-dijete i autoimunog protokola. Važno je znati da za niti jednu gore navedenu dijetu ne postoji dokaz da djeluje niti preventivno niti terapijski. Štoviše, osobito kad je riječ o djeci, ove dijete mogu predstavljati visoki nutritivni rizik budući da podrazumijevaju eliminaciju cijelih skupina namirnica.
Vegetarijanska ili semi-vegetarijanska (lakto-ovo vegetarijanska) prehrana, u odnosu na zapadnjački stil prehrane, smatra se prehranom koja djeluje smirujuće na upalne procese. Ovakvom tipu prehrane vrlo često podliježu adolescenti koji boluju od IBD-a. Do sada nema konkretnih dokaza da vegetarijanska prehrana utječe na duljinu remisije u IBD pacijenata te se ne preporuča provoditi je u te svrhe. Međutim, jasno je da ovaj tip prehrane značajno ograničava unos procesuirane hrane i brze hrane te sugerira povećan unos voća, povrća, cjelovitih žitarica, jaja i ribu što uz nutricionističku potporu i pravilno provođenje neće predstavljati nutritivni rizik za dijete.
Mediteranska prehrana predstavlja definitivno najbolji obrazac prehrane bez obzira da li se radi o zdravom djetetu ili djetetu koje ima IBD. Poznato je da Mediteranska prehrana ima pozitivan utjecaj na razna zdravstvena stanja, osobito kad je riječ o autoimunim bolestima, gdje se ističu njeni protu-upalni učinci te blagotvorni učinci na crijevnu mikrobiotu. Međutim, randomizirana istraživanja koja bi potvrdila konkretni učinak Mediteranske prehrane u oboljelih od IBD-a za sada nisu provedena. S nutricionističke strane, ova prehrana obuhvaća sve skupine namirnica, prilikom čega se ograničava unos crvenog mesa na 1 puta tjedno te se naglasak stavlja na konzumaciju peradi i ribe kao osnovnih izvora bjelančevina. Svakodnevna konzumacija voća, povrća i raznovrsnih žitarica i mahunarki te biljnih masnoća poput maslinovog ulja i orašastih plodova se također preporuča. Kad je riječ o mliječni proizvodima preporučuje se konzumacija fermentiranih mlijeka- probiotički jogurt, kefir, acidofil, kiselo mlijeko i mladi sirevi. Značajno se ograničava konzumacija procesuirane hrane, brze hrane, pekarskih proizvoda i sokova te se naglašava važnost objedovanja i pripreme hrane kod kuće.
U ovom trenutku ne postoji „IBD prehrana“. Eliminacijske dijete mogu značajno narušiti nutritivni status djeteta i time produljiti duljinu trajanja bolesti, težinu bolesti te onemogućiti pravilan rast i razvoj djeteta. Svi pedijatrijski IBD pacijenti trebaju dobiti savjet nutricionista o prehrani tijekom akutne faze bolesti i tijekom remisije.
Suplementacija
Pristup suplementaciji mikronutrijentima visoko je individualiziran osobito kad je riječ o djeci. Suplementacija mikronutrijentima ne radi se rutinski i na pamet već se određuje na temelju nutritivnog statusa, biokemijskih nalaza i konačno vrsti (CD ili UC) i težini bolesti, ali i medikamentnoj terapiji koju dijete dobiva. Kao što je prethodno navedeno najčešći nutritivni deficiti uključuju nedostatak željeza, vitamina D3, kalcija, cinka, vitamina B12, odnosno vitamina B skupine. Veliki broj djece, osobito s CD, ima niske razine vitamina D3 u serumu zbog čega se često daje suplementacija vitaminom D3. Djeca kod koje je učinjen operativni zahvat kojim se uklonio veći dio ileuma imaju rizik od razvoja deficita vitamina B12, dok u onih u kojih je uklonjen veliki dio ili cijeli kolon, ili je formiran pouch, dolazi u obzir suplementacija vitaminom B12 i vitaminom K.
U akutnoj fazi bolesti, i djeca s CD i djeca s UC mogu imati korist od uzimanja cinka, no dugoročno, kad je bolest u remisiji nema potrebe za suplementacijom ovim mineralom.
Veliki broj djece oboljele od IBD-a pati ujedno i od anemije kao posljedice same bolesti. U akutnoj fazi s prisustvom jake upale, suplementacija željezom peroralno se ne savjetuje, već na temelju nalaza i težine anemije gastroenterolog ordinira intravensku suplementaciju.
Probiotici nemaju dokazani učinak u djece oboljele od CD, preporuke ESPGHAN-a navode određene sojeve (najviše je dokaza za E.coli Nissle) kao moguću standardnu adjuvantnu terapiju u djece s UC.
Suplementacija s omega-3 masnim kiselinama nije pokazala pozitivne učinke na tijek IBD-a, stoga se preporuke u suplementaciji ne razlikuju od onih za suplementaciju u zdravih osoba. Za neke druge suplemente, poput kurkumina, postoje i znanstveni dokazi da mogu smanjiti upalu u UC.
Važno je dodati da je suplementacija raznim biljnim ekstraktima često prisutna u bolesnika s autoimunim bolestima uključujući i IBD. Potrebno je znati da gotovo svi ovakvi pripravci nemaju znanstveno utemeljeno djelovanje, a dodatno, njihovo djelovanje može biti kontraproduktivno ili antagonističko s primarnom terapijom koju pacijent dobiva, stoga se ne savjetuje ovakve pripravke uzimati, osobito ne kad su u pitanju djeca.
Zaključak
Prehrana ima značajnu ulogu u bolesnika s IBD-om, osobito kad je riječ o CD kod koje prehrana dokazano djeluje na aktivnost bolesti, odnosno služi kao prva linija liječenja pedijatrijskih bolesnika. Pravilna prehrana važna je i u fazi remisije, jer je upravo dobar nutritivni status jedan od preduvjeta kvalitetnijeg života ovih bolesnika. Iz ovog razloga samoinicirane eliminacijske dijete, suplementacija i samoliječenje nikako nisu dobrodošli, te je savjetovanje s liječnikom i nutricionistom nužno i obavezno.
Literatura:
Miele E, Shamir R, Aloi M, i sur. Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 66(4):687-708.
Schreiner P, Martinho-Grueber M, Studerus D, i sur. Nutrition in Inflammatory Bowel Disease. Digestion 2020;101(suppl 1):120-135.
Forbes A, Escher J, Hébuterne X, i sur. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2017 Apr;36(2):321-347.
Levine, A, Wine, E, Assa, A, i sur. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019; 157(2):440-450.
Svolos V, Hansen R, Nichols B, i sur. Treatment of Active Crohn’s Disease With an Ordinary Food-based Diet That Replicates Exclusive Enteral Nutrition. Gastroenterology. 2019; 156(5):1354-1367.
Ostavite Komentar