Pretilost kod djece oboljele od UBC (Upalnih bolesti crijeva)
Sara Sila, Zrinjka Mišak i Iva Hojsak
Zavod za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, Referentni centar Ministarstva zdravstva RH za dječju gastroenterologiju i prehranu
Klinika za dječje bolesti Zagreb
Uvod
Iako se kronične upalne bolesti crijeva (IBD) tradicionalno vežu uz pothranjenost, stopa pretilosti kod bolesnika s IBD-om prati porast pretilosti u općoj populaciji. Danas čak 20 do 40% bolesnika s IBD-om ima prekomjernu tjelesnu masu ili je pretilo. Istraživanja su pokazala da je pretilost povezana s većim opterećenjem zdravstvenog sustava i cijenom hospitalizacije kod bolesnika s IBD-om. Osim toga, mnogi su okolišni čimbenici povezani s porastom incidencije IBD-a, uključujući prehranu bogatu mastima i siromašnu prehrambenim vlaknima, što su ujedno i rizični čimbenici za nastanak debljine.
Nadalje, s porastom učestalosti pretilosti u populaciji bolesnika s IBD-om dolaze i mnoga neodgovorena pitanja. Primjerice, nije još u potpunosti jasno igra li pretilost ulogu u patogenezi, odnosno nastanku upalnih bolesti crijeva. Nadalje, nije jasno može li pretilost utjecati na tijek bolesti te na uspješnost primijenjene terapije. Osim toga, nije u potpunosti jasan ni utjecaj redukcije tjelesne mase na tijek bolesti te moguće komorbiditete u kasnijoj životnoj dobi.
Nutritivni status
Nutritivni, odnosno prehrambeni status osobe definira se kao zdravstveni status koji ovisi o prehrambenom unosu i bioiskoristivosti hranjivih tvari, a utvrđuje se kombinacijom antropometrijskih (mjerenja tjelesne mase i visine, indeksa tjelesne mase), biokemijskih, kliničkih i dijetetičkih metoda. Adekvatan nutritivni status jedan je od markera zdravlja. Na nutritivni status utječe kako unos hranjivih tvari, tako i mogućnost organizma da apsorbira i iskoristi hranjive tvari. Važnost nutritivnog statusa je stoga posebno istaknuta kod djece koja boluju od IBD-a, budući da često zbog simptoma same bolesti, smanjenog unosa hrane, utjecaja terapije i prisutne upale, dolazi do neadekvatnog energetskog i nutritivnog unosa. Potonje može rezultirati malnutricijom, odnosno nutritivnim disbalansom koji može podrazumijevati kako pothranjenost tako i preuhranjenost (debljinu). Nadalje, nutritivni status utječe i na klinički tijek bolesti, zbog čega je kod djece s IBD-om nutritivna potpora od strane nutricionista i/ili liječnika neophodna.
Pretilost
Donedavno, debljina se poistovjećivala sa zdravljem u mnogim kulturama, a danas ta paradigma postoji i u nekim ruralnim područjima i u dijelu populacije slabijeg obrazovanja. Stoga je neophodno jasno definirati pojam debljine. Za procjenu stupnja pretilosti (debljine) kod djece i adolescenata starijih od 2 godine koriste se standardizirane percentilne krivulje indeksa tjelesne mase (ITM). ITM se računa tako da se tjelesna masa osobe u kilogramima podijeli s kvadratom visine u metrima:
ITM = TM (kg) / TV (m2)
Prekomjerna tjelesna masa definira se kada je ITM veći od 85. percentile, a pretilost (debljina) kada je ITM veći od 95. percentile za dob i spol. Osnovni nedostatak ITM-a je što u obzir ne uzima postotak masnog tkiva u odnosu na mišićnu i koštanu masu.
Kod djece s IBD-om upravo se posebna pažnja pridaje sastavu tijela. Sastav tijela podrazumijeva udio masnog tkiva, mišićnog tkiva, koštane mase i vode u tijelu. Kod bolesnika s IBD-om često je prisutan povećani udio masnog tkiva uz smanjenu zalihu nemasne (mišićne) mase u usporedbi sa zdravim pojedincima. Navedeno je primijećeno kako kod pothranjenih tako i kod bolesnika s adekvatnom tjelesnom masom. Zbog toga je kod bolesnika s IBD-om potrebno uz ITM odrediti i sastav tijela budući da smanjeni udio nemasne mase može utjecati na rizik od kardiovaskularnih bolesti, a visoki udio visceralne masnoće (masnoće koja oblaže unutarnje organe) povezana je s nepovoljnim kliničkim ishodom kod odraslih bolesnika s IBD-om.
Epidemiologija i patogeneza pretilosti u IBD-u
Iako se kod djece s IBD-om tradicionalno najveća pozornost polaže na posljedice i liječenje pothranjenosti, s porastom učestalosti debljine u općoj populaciji raste i učestalost debljine kod djece i adolescenata s IBD-om. Podaci pokazuju da danas oko 20% djece s IBD-om ima prekomjernu tjelesnu masu od čega je oko 10% djece pretilo, a to je posebno istaknuto kod djece s ulceroznim kolitisom.
Važno je istaknuti da su određena istraživanja pokazala da je pretilost prije pojave bolesti povezana s povećanim rizikom od Crohnove bolesti, dok isto nije slučaj za ulcerozni kolitis. Istraživanja su pokazala da bi upravo pretilost u dječjoj i adolescentskoj dobi mogla imati značajniji utjecaj na rizik od nastanka IBD-a u odrasloj dobi, nego što je slučaj za pretilost u odrasloj dobi.
Nadalje, i sam IBD može biti neovisan rizični čimbenik za razvoj pretilosti. Primjerice, lijekovi koji se koriste u liječenju IBD-a, posebno kortikosteoridi i biološka terapija, mogu utjecati na razvoj pretilost. Nadalje, promjene u imunosnom sustavu na razini crijeva koja su nastala pod utjecajem bolesti mogu doprinijeti razvoju metaboličke bolesti. Također, određeni podaci pokazuju da su kod bolesnika s IBD-om razine hormona koje reguliraju glad i sitost izmijenjene u usporedbi sa zdravim pojedincima.
Danas je poznato da su mnogi okolišni čimbenici uključeni u nastanak IBD-a. Među njima, posebno se ističu pojačana higijena, korištenje antibiotika, promjene u crijevnoj mikrobioti te promjene u prehrani – svi nabrojani čimbenici vežu se uz modernizaciju i industrijalizaciju društva. Pretilost bi, dakle, mogla biti dodatan rizični čimbenik koji je i sam pod utjecajem prije spomenutih okolišnih čimbenika. Teorija da pretilost ima ulogu u nastanku IBD-a očituje se u činjenici da je masno tkivo metabolički aktivno tkivo koje producira različite pro-upalne molekule, od kojih su mnoge usko povezane s nastankom bolesti. Osim toga, masno tkivo koje okružuje crijevo, a koje je karakteristično za bolesnike s IBD-om, ima jedinstvena biokemijska svojstva, te stvara drugačije molekule od potkožnog masnog tkiva. Nadalje, i sama pretilost može imati utjecaj na promjene u crijevnoj mikrobioti i u konačnici na imunosni sustav.
Svakako treba imati na umu da je dostupna literatura proturječna te da su potrebna dodatna istraživanja koja će razjasniti ulogu pretilosti u nastavku IBD-a. Stoga, iako postoje određene indikacije da bi pretilost mogla imati ulogu u nastanku IBD-a, dosadašnja istraživanja to nisu jednoznačno pokazala.
Utjecaj pretilosti na tijek bolesti i terapiju
Pretilost se kod nekih drugih autoimunih bolesti poput reumatoidnog artritisa i psorijaze povezuje s većom aktivnosti bolesti, zbog čega su znanstvenici ispitivali je li isto slučaj i za IBD. Rezultati dosadašnjih istraživanja koja su povezivala utjecaj pretilosti odnosno ITM-a na komplikacije IBD-a, kao što je potreba za eskalacijom terapije ili kirurška operacija, su proturječna. No, najpouzdaniji dokazi postoje za povećani udio visceralne (abdominalne) masnoće budući da se pokazalo da upravo veći udio ovog tkiva može biti povezan s povećanim rizikom od komplikacija Crohnove bolesti te potrebnom za hospitalizacijom, kirurškim operativnim zahvatima i srednje jakom do jakom aktivnosti bolesti. Podaci za ulcerozni kolitis su vrlo oskudni te je potrebno provesti dodatna istraživanja.
Nadalje, nije jasno kako pretilost utječe na uspješnost primijenjene terapije kod IBD-a. Logična je pretpostavka da pretilost može utjecati na apsorpciju, distribuciju i izlučivanje lijekova. No, iako neki podaci sugeriraju da postoje određeni farmakokinetički mehanizmi zbog kojih pretili bolesnici mogu slabije odgovorit na primijenjenu terapiju, pravi klinički utjecaj ovih mehanizama na ishod liječenja nije u potpunosti jasan i zahtijeva daljnje istraživanje.
Redukcija tjelesne mase kod bolesnika s IBD-om
Obzirom na sve dosad navedeno, jasno je da je pretilost bolest sama za sebe kojoj je potrebno pridati važnost i shodno tome je i liječiti. Budući da oko 60% pretilih adolescenata postaju pretile odrasle osobe, važno je djelovati što ranije. Pritom se redukciju tjelesne mase kod bolesnika s IBD-om preporuča provoditi u vrijeme remisije, kada je bolest u mirnoj fazi.
Glavni postulati redukcije tjelesne mase uključuju povećanje energetske potrošnje putem tjelesne aktivnosti uz paralelno smanjeni energetski unos. Pritom se preporuča pratiti preporuke pravilne prehrane istovjetne onima za zdrave pojedince, a one uključuju ograničenje unosa brze hrane, slatkiša, grickalica, sokova te gotove i polugotove hrane niske nutritivne, a visoke energetske vrijednosti. Istovremeno, kako zbog regulacije tjelesne mase, tako i zbog povoljnog utjecaja na crijevnu mikrobiotu, savjetuje se povećati unos povrća i voća, kvalitetnih izvora proteina (svježe meso, jaja, riba, mahunarke), nerafiniranih žitarica i mlijeka i mliječnih proizvoda.
Vrlo je važno napomenuti da je uz regulaciju prehrane važno uvesti i redovitu tjelesnu aktivnost budući da ista dovodi do povećanja mišićne i koštane mase, a istovremeno smanjuje količinu masnog tkiva. U konačnici, pojedina istraživanja su pokazala da tjelesna aktivnost može imati i povoljan utjecaj na tijek bolesti. Kod djece i adolescenata savjetuje se provoditi umjerenu do jaču tjelesnu aktivnost ukupnog trajanja 60 minuta na dnevnoj bazi, a 3 puta tjedno raditi vježbe snage u cilju povećanja mišićne mase i jačanja kostiju. Ciljanu količinu tjelesne aktivnosti moguće je postići postepeno kroz dan, primjerice brzim hodanjem do škole i od škole, vožnjom bicikla, te hodanjem stepenicama umjesto dizalom i slično.
Zaključak
Nutritivni status bolesnika s IBD-om jedan je od markera stanja bolesti. Kod svih bolesnika preporuča se postići i održavati adekvatnu tjelesnu masu, te redovito pratiti sastav tijela. Ukoliko je potrebno reducirati tjelesnu masu, isto je uvijek potrebno provoditi pod nadzorom nutricionista i liječnika, budući da samoinicijativno provođenje eliminacijskih dijeta može dovesti do nedostatnog unosa određenih hranjivih tvari i u konačnici neadekvatnog rasta i razvoja djeteta.
Literatura
Singh S, Dulai PS, Zarrinpar A, Ramamoorthy S, Sandborn WJ. Obesity in IBD: epidemiology, pathogenesis, disease course and treatment outcomes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:110-21.
Nguyen NH, Ohno-Machado L, Sandborn WJ, Singh S. Obesity Is Independently Associated With Higher Annual Burden and Costs of Hospitalization in Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:709-18.
Sigall-Boneh R, Levine A, Lomer M, Wierdsma N, Allan P, Fiorino G, Gatti S, Jonkers D, Kierkus J, Katsanos KH, Melgar S, Yuksel ES, Whelan K, Wine E, Gerasimidis K. Research Gaps in Diet and Nutrition in Inflammatory Bowel Disease. A Topical Review by D-ECCO Working Group [Dietitians of ECCO]. J Crohns Colitis 2017;11:1407-19.
Johnson AM, Loftus EV. Impact of obesity on the management of inflammatory bowel disease. Gastroenterology & Hepatology 2020;16:350-9.
Forbes A, Escher J, Hébuterne X, Kłęk S, Krznaric Z, Schneider S, Shamir R, Stardelova K, Wierdsma N, Wiskin AE, Bischoff SC. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr 2017 36:321-47.
Štimac D i sur. Debljina-klinički pristup. Zagreb: Medicinska naklada; 2017.
Styne DM, Arslanian SA, Connor EL i sur. Pediatric Obesity – Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:709–57.
Ostavite Komentar