Upalna bolest crijeva i trudnoća

Upalna bolest crijeva i trudnoća

Prof. dr. sc. Silvija Čuković-Čavka, dr. med.
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb

Trudnoća u životu svake žene predstavlja posebno stanje u kojem svi oko nje zapažaju na njoj ne samo fizičke promjene nego i psihičke.

 Sve su one odraz fizioloških promjena koje nastaju u tijelu trudnice. Sasvim je prirodno da trudna žena osjeća, od prvih trenutaka spoznaje da je trudna, brigu za razvoj djeteta i njegov život. Stoga je i sasvim logično da je žena koja boluje od kronične bolesti posebno zabrinuta po pitanju da li će njezina bolest imati loš utjecaj na razvoj i zdravlje djeteta. Dapače, o roditeljstvu ne razmišlja samo žena nego i muškarac koji boluje od kronične bolesti i često ima nedoumicu da li uopće smije postati otac s obzirom na činjenicu da su razvoju njegove kronične bolesti doprinijele promjene u genima koje može prenijeti na dijete. Dodatno opterećenje nosi razmišljanje o mogućem lošem utjecaju lijekova na dijete, a koje mladu bolesnicu ili bolesnika može odvratiti od realizacije roditeljstva. Zato je razgovor o temi potencijalnog majčinstva i očinstva za bolesnike koji boluju od Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa osobito važan. Naime, ove bolesti se najčešće pojavljuju upravo u mladih ljudi u generativnoj dobi. Kako je to vrijeme u kojem se tek razboljevaju i dobivaju dijagnozu kronične, neizlječive bolesti, osobito je važno na samom početku susreta s bolešću saznati točne informacije o plodnosti, potencijalnoj trudnoći i roditeljstvu jer za osobe koje žene imati djecu one imaju vrlo važan utjecaj na realizaciju osobe i sveukupnu kvalitetu života. Iako danas zaista nije teško naći razne informacije na bilo koju temu vezanu uz upalne bolesti crijeva na internetskim stranicama, ipak mislim da ništa ne može zamijeniti razgovor bolesnice s gastroenterologom koji vodi liječenje upalne bolesti crijeva. Informiranje bolesnice/bolesnika kojima je dijagnosticirana Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis, o ovim temama trebalo bi uslijediti vrlo brzo nakon postavljanja dijagnoze jer je planiranje roditeljstva važna informacija koju liječnik treba imati na umu kad bira terapijsku opciju za bolesnika.

Koja su najvažnija pitanja koja treba prodiskutirati gastroenterolog s IBD bolesnicom/bolesnikom na temu trudnoće? Mislim da najprije svakako treba razjasniti najčešću nedoumicu bolesnika u donošenju odluke o djeci – o nasljeđivanju Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa. Informacije dostupne na tu temu često su kontradiktorne. Prema rezultatima britanskog istraživanja provedenog u bolesnica s upalnim bolestima crijeva, čak 75% ispitanica izražava ozbiljnu zabrinutost da će im dijete nasljediti njihovu bolest i zbog toga se često svjesno odriču roditeljstva. Kakva su saznanja medicinske struke o toj temi? Genetska osnova upalne bolesti crijeva je dokazana, ali predstavlja samo jedan od elemenata koji doprinose razvoju bolesti. Upalna bolest crijeva je multifaktorijalna i ne nasljeđuje s koljena na koljeno, ali se češće javlja u nekim obiteljima. Stoga, ako IBD bolesnik ili bolesnica žele dijete, šansa da dijete naslijedi bolest iznosi između 2 i 5%. Samo u slučaju da oba potencijalna roditelja boluju od upalne bolesti crijeva, šansa da dijete naslijedi bolest iznosi značajno više, oko 30%.

Upalna bolest crijeva i trudnoća 1

Kako treba pripremiti IBD bolesnicu koja želi ostati trudna? Prije ulaska u trudnoću ključna zadaća gastroenterologa je da bolesnicu uvede u remisiju bolesti, provjeri da li je bolesnica cijepljenja protiv hepatitisa B i da li je recentno učinjen PAPA test. Korisno je provjeriti razinu feritina, vitamina B12, folne kiseline i vitamina D u organizmu bolesnice, a ako je bilo teškoća sa začećem potrebno je odrediti protutijela na tkivnu transglutaminazu (anti-tTG-IgA) uz ukupni IgA u krvi, ako to već nije učinjeno ranije, kod postavljanja dijagnoze upalne bolesti crijeva. Prije ulaska u trudnoću, svakako je korisno provjeriti endoskopski da li je liječenjem postignuta duboka remisija bolesti.

Drugo važno pitanje koje muči IBD bolesnice i potencijalne mame je kolika je vjerojatnost da će se upalna bolest crijeva pogoršati u trudnoći. Rizik relapsa upalne bolesti crijeva tijekom trudnoće iznosi 30% što je jednako postotku relapsa IBD bolesnica koje nisu trudne. No, također je zapaženo da sama trudnoća u konačnici smanjuje rizik relapsa gledajući potencijalni dugoročni rizik relapsa žena koje boluju od upalne bolesti crijeva.

Vrlo značajno mjesto u savjetovanju bolesnice zauzima pitanje sigurnosti primjene lijekova za liječenje upalnih bolesti crijeva tijekom trudnoće i treba ga detaljno raspraviti kako bi se u budućnosti mogla očekivati dobra suradljivost u uzimanju lijekova, a što u konačnici predstavlja osnovni preduvjet održavanja remisije bolesti. Koji su lijekovi za liječenje upalnih bolesti crijeva, prema današnjim saznanjima medicinske struke, sigurni za dijete tijekom trudnoće, a koji zabranjeni? Treba prije svega naglasiti da najveći rizik u trudnoći, i za majku i za dijete, predstavlja aktivnost majčine bolesti. To znači da treba inzistirati na smirivanju aktivnosti bolesti i planiranju trudnoće u remisiji bolesti. Veliku grešku čini bolesnica koja se odluči prekinuti terapiju nakon saznanja o trudnoći i jednostavno se prepusti prirodnom tijeku bolesti. Naime, postoji cijeli niz lijekova koji su sigurni za primjenu u trudnoći. Od klasičnih protuupalnih lijekova prema današnjim stručnim smjernicama smiju se nastaviti uzimati tijekom trudnoće aminosalicilati (Salofalk, Pentasa), a od imunosupresiva azatioprin (Imuran). No ne preporuča se započinjanje terapije azatioprinom tijekom trudnoće zbog nepredvidivog rizika razvoja toksičnosti koštane srži ili alergijske upale gušterače te zbog činjenice da je potrebno najmanje 8 tjedana uzimanja lijeka do postizanja učinkovitosti. Ciklosporin (Neoral) se također može primijeniti u trudnice, ali uz oprez s obzirom da može prouzročiti prerani porod, nisku porođajnu težinu djeteta i povisiti rizik razvoja infekcija. Glukokortikoidi (Decortin, Medrol, Budosan) se smiju uključiti u trudnoći u fazama pogoršanja kroz kraća razdoblja. Od bioloških lijekova u trudnoći se nastavlja terapija anti-TNF lijekovima (infliksimab, adalimumab, golimumab). Preporuke po pitanju ukidanja anti-TNF lijekova u zadnjem trimestru trudnoće u najnovijim stručnim smjernicama osvježene su novim podacima te je dozvoljeno nastaviti primjenu anti-TNF lijekova i do samog kraja trudnoće u onih žena s lošim prognostičkim profilom upalne bolesti crijeva odnosno u onih kod kojih je teško uspostavljena remisija bolesti. Za djecu rođenu od majki koje su liječene anti-TNF lijekovima tijekom trudnoće, vrijede i dalje preporuke da se ne primjenjuju živa cjepiva tijekom prvih 6 mjeseci života djeteta. Nakon poroda, ako nema znakova infekcije, nastavlja se primjena anti-TNF lijekova – već 24 sata nakon vaginalnog poroda odnosno 48 sati nakon carskog reza. Važno je znati da bolesnicama koje su liječene prije trudnoće kombiniranom imunosupresijom (anti-TNF lijek + azatioprin) s postizanjem duboke remisije, treba pokušati nakon potvrde adekvatne koncentracije anti-TNF lijeka u krvi isključiti azatioprin i nastaviti liječenje samo biološkom monoterapijom. Za razliku od anti-TNF lijekova koji su sigurni tijekom trudnoće, po pitanju novih bioloških lijekova odobrenih za liječenje upalnih bolesti crijeva (vedolizumab, ustekinumab) još uvijek nema konačnih preporuka za primjenu tijekom trudnoće. Što nam kažu rezultati kliničkih praćenja bolesnica koje su zatrudnile uz spomenute lijekove? Za vedolizumab (Entyvio) i ustekinumab (Stelara) se smatra da su niskog rizika za trudnoću ako se apliciraju u monoterapijskom protokolu uz napomenu da su podaci još uvijek ograničeni. I za vedolizumab i ustekinumab preporuča se nastavak terapije tijekom trudnoće uz prekid 8-10 tjedana pred sam termin poroda. No ako je bolesnica u sasvim stabilnoj remisiji preporuča se prekinuti terapiju vedolizumabom i ustekinumabom između 20. i 22. tjedna trudnoće. Za najnoviji lijek odobren od Europske agencije za lijekove za liječenje ulceroznog kolitisa, tofacitinib (Xeljanz), zabilježene su toksičnost za embrij i teratogenost u studijama na životinjama. Iako dosadašnjim praćenjem IBD bolesnica i bolesnika nisu registrirane takve pojave, primjena tofacitiniba u trudnoći je zabranjena. Otvoren je registar za praćenje bolesnica koje su zatrudnile i rodile tijekom liječenja tofacitinibom (https://mothertobaby.org/ongoing-study/xeljanz/). U upalnim bolestima crijeva, ponekad je potrebno uključiti antibiotik za liječenje infekcija i u toj indikaciji daje se prednost amoksicilinu u kombinaciji s klavulanskom kiselinom. U Crohnovoj bolesti, potrebno je ponekad uključiti antibiotike u liječenje komplikacija osobito perianalne bolesti. Tu prvi izbor predstavlja ciprofloksacin kroz kraće razdoblje jer su na životinjama tretiranim ciprofloksacinom zapažene anomalije ploda. Drugi izbor predstavlja metronidazol, također kroz kraće razdoblje, uz napomenu da ga se izbjegne u prvom trimestru zbog moguće pojave rascjepa nepca kod djeteta. Tijekom trudnoće zabranjeno je bolesnicama uzimati tetracikline i sulfonamide. Metotreksat je lijek koji je strogo zabranjen u trudnoći i preporuča ga se isključiti iz terapije šest mjeseci prije planiranja trudnoće odnosno najmanje tri mjeseca prije trudnoće uz intenziviranje uzimanja folne kiseline (Folacin). Muškarcima koji se liječe metotreksatom treba također najmanje tri mjeseca prije planiranja očinstva prekinuti lijek odnosno zamijeniti ga drugim lijekom za održavanje remisije upalne bolesti crijeva. Osim lijekovima, ponekad je zbog razvoja komplikacija bolesti nužno i kirurško liječenje tijekom trudnoće. Indikacije su iste kao i za IBD bolesnice koje nisu trudne uz osobito pažljivo praćenje stanja djeteta od strane anesteziologa i opstetričara tijekom operacije.

Upalna bolest crijeva i trudnoća 2

Sljedeća važna tema za razgovor s gastroenterologom je sigurnost provođenja dijagnostičkih procedura tijekom trudnoće. Pri tom treba imati na umu da su brza dijagnostika relapsa ili infekcije te praćenje aktivnosti upalne bolesti crijeva iznimno važni za uspjeh trudnoće. Klasični laboratorijski parametri poput CRP-a, sedimentacije eritrocita i krvne slike nisu pouzdani u procjeni aktivnosti bolesti s obzirom na činjenicu da se mijenjaju zbog fizioloških promjena u tijelu trudnice. Po pitanju endoskopskih procedura, iako je moguće učiniti kolonoskopiju tijekom trudnoće ako je nužno potrebno, nastojimo ju izbjeći zbog invazivnosti procedure ili barem odgoditi pretragu za drugi trimestar kad je najsigurnije vrijeme za njezino izvođenje. Zato nam u prvoj procjeni pogoršanja najbolje služi određivanje kalprotektina u stolici, a intestinalni ultrazvuk i MR pregled bez gadolinija su najsigurnije neinvazivne procedure za dijagnostiku komplikacija bolesti.

Zadnja tema za diskusiju, ali ne manje važna, je planiranje tipa poroda. Vrlo često žene od straha pred potencijalnim komplikacijama tijekom poroda traže od gastroenterologa i/ili ginekologa preporuku za izvođenje elektivnog carskog reza. S gledišta struke, za to nema razloga osim u žena koje imaju aktivnu rektovaginalnu fistulu, tešku upalu u rektumu, perianalnu bolest i ileoanalni zdjelični rezervoar. Svim drugim IBD bolesnicama preporuča se vaginalni porod, naravno ako ne postoje drugi opstetrički razlozi (sužena zdjelice rodilje kada dijete ne može proći van iz porođajnog kanala, zatim poprečni položaj djeteta te predležeća posteljica). Kod vaginalnog poroda, preporuča se pokušati izbjeći epiziotomiju, osobito kod bolesnica s Crohnovom bolešću, zbog rizika razvoja perianalne bolesti. U svakom slučaju, važno je da IBD bolesnicu tijekom trudnoće i poroda vodi iskusan opstetričar.

Zaključno, najvažniji preduvjeti za ostvarivanje trudnoće u bolesnica s upalnim bolestima crijeva su postignuta remisija bolesti prije začeća, održavanje remisije bolesti tijekom trudnoće lijekovima i kontinuirana suradnja svih koji sudjeluju u liječenju bolesnice (gastroenterolog, ginekolog, obiteljski liječnik, IBD medicinska sestra, IBD kirurg). Pravovremeno i potpuno informiranje bolesnice o liječenju njezine bolesti tijekom trudnoće omogućava ostvarivanje željenog roditeljstva i rađanje zdravog djeteta. Redovito praćenje bolesnice tijekom trudnoće od strane ginekologa i gastroenterologa iznimno je važno radi pravodobne procjene potrebe za optimizacijom terapije.

Literatura:

Brandt LJ, Estabrook SG, Reinus JF. Results of a survey to evaluate whether vaginal delivery and episiotomy lead to perineal involvement in women with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1995;90(11):1918-22.

Choi JM, Lebwohl B, Wang J, et al. Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States. J Reprod Med. 2011;56(5-6):199-203.

Laharie D, Debeugny S, Peeters M, et al. Inflammatory bowel disease in spouses and their offspring. Gastroenterology 2001;120(4):816-819.

Liu NQ, Hewison M. Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch Biochem Biophys 2012;523(1):37-47.

Mahadevan U, Dubinski MC, Su C, et al. Outcomes of pregnancies with maternal/paternal exposure in the Tofacitinib Safety Databases for Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis 2018;24(12):2494-2500.

Mahadevan U, Robinson C, Bernasko N, et al. IBD in pregnancy clinical care pathway. A report from the AGA IBD Parenthood Project Working Group. Inflamm Bowel Dis 2019;25(4):627-41.

Ng SW, Mahadevan U. My Treatment Approach to Management of the Pregnant Patient With Inflammatory Bowel Disease. Mayo Clin Proc 2014;89(3):355-360

Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C, et al. The Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy. Gastroenterology 2016;150:734-757.

Restellini S, Biedermann L, Hruz P, et al. Update on the management of IBD during pregnancy and breastfeeding. Digestion 2020;101(suppl 2):27-42.

Riis L, Vind I, Politi P, et al. European Collaborative study group on IBD. Does pregnancy change the disease course? A Study in a European cohort or patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2006;101(7):1539-45.

Selinger CP, Eaden J, Selby W, et al. Inflammatory bowel disease and pregnancy: lack of knowledge is associated with negative views. JCC 2012;7(6):e2016-13.

Schulze H, Esters P, Dignass A. Review article: the management of Crohn’s disease and ulcerative colitis during pregnancy and lactation. APT 2014;40(9):991-1008.

Facebook Komentari

Ostavite Komentar

Vaša email adresa neće biti objavljena.