Pretrage u dijagnosticiranju i praćenju tijeka UBC

Pretrage u dijagnosticiranju i praćenju tijeka UBC
Prim. dr. sc. Nikša Turk, dr.med.
Odjel za upalne bolesti crijeva
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju KBC Zagreb

Upalne bolesti crijeva (engl. IBD-inflammatory bowel diseases) su kronične, inflamatorne bolesti probavnog sustava nedovoljno razjašnjene etiologije. Uključuju Crohnovu bolest, ulcerozni kolitis i u manjeg dijela bolesnika neklasificiranu upalnu bolest crijeva. U svojem tijeku upalne bolesti crijeva su sklone izmjenama perioda remisija i relapsa bolesti, a mogu biti komplicirane vancrijevnim manifestacijama.

Bolest se razvija uslijed poremećenog imunološkog odgovora u pojedinaca u kojih postoji genetska predispozicija uz izloženost određenim faktorima okoliša. Kako se radi o autoimunim bolestima dio bolesnika zahtjeva imunosupresivnu terapiju, a neki i kirurško liječenje te posljedično i specifično kliničko, laboratorijsko i endoskopsko praćenje.

1. Anamneza, klinički pregled i laboratorijski nalazi

Dijagnostički postupak započinje uzimanjem anamneze i kliničkim pregledom u kojem je posebno bitan pregled perianalnog područja za potvrdu ili isključenje perianalne bolesti. Kako je već rečeno dio bolesnika se može prezentirati vancrijevnim simptomima stoga u anamnezi i tijekom pregleda treba pažljivo pregledati druge organske sustave (npr. kožu, oči, zglobno-skeletni sustav itd.).

Slijede laboratorijske pretrage koje uključuju parametre akutne upale (C-reaktivni protein, sedimentaciju eritrocita), kompletnu krvnu sliku, standardne biokemijske analize, Fe, UIBC, TIBC i feritin te elektro- i imunoelektroforezu. Uvijek je potrebno učiniti mikrobiološku i parazitološku obradu stolice radi isključenja infektivnog uzročnika.

Kao pretragu koja posljednjih godina ima značajnu ulogu treba navesti određivanje kalprotektina iz stolice. Radi se o kalcij vezujućem proteinu iz neutrofila koji je dobar surogatni marker crijevne upale. Kalprotektin ima nekoliko važnih uloga. Kao prvo, služi za probir i razlikovanje upalnih bolesti crijeva (IBD) od funkcionalnih bolesti donjeg probavnog sustava, prvenstveno sindroma iritabilnog crijeva (engl. IBS). Kao drugo, vrlo dobro korelira s nalazom endoskopije i mukoznim cijeljenjem te omogućuje smanjenje broja invazivnih endoskopskih procedura u praćenju IBD bolesnika. U serijskom određivanju porast kalprotektina vrlo dobro predviđa budući relaps bolesti.

2. Endoskopske procedure

Endoskopske procedure još su uvijek „zlatni standard“ za procjenu aktivnosti i ekstenzije upale kod IBD bolesnika, a omogućuju nam izuzimanje histološkog materijala za analizu. Inicijalna endoskopska obrada bolesnika sa sumnjom na kroničnu upalnu bolest crijeva treba uključivati preglede gornjeg i donjeg probavnog sustava, dakle ezofagogastroduodenoskopiju i kolonoskopiju. Osim uzimanja histološkog materijala endoskopija nam omogućuje i vizualizaciju ranih upalnih promjena po sluznici u vidu hiperemije, gubitka vaskularnog crteža i aftoznih ulceracija koje drugim metodama nisu vidljive.

Kod kolonoskopije bolesnika sa sumnjom na Crohnovu bolesti poželjno je učiniti pregled terminalnog ileuma obzirom da gotovo ¾ bolesnika ima zahvaćenu navedenu regiju. Upalne promjene u Crohnovoj bolesti u pravilu su preskakajuće (engl. skip lesions) s arealima uredne sluznice između zahvaćenog područja. U težim upalama prisutne su dublje ulceracije što sluznici daje karakterističan izgled „popločane ulice“. Kod sumnje na Crohnovu bolest tankog crijeva, a bez formiranih suženja (stenoza) crijeva moguće je učiniti pregled video kapsulom ili enteroskopom s uzimanjem uzoraka za histološku analizu. U navedenom slučaju često se kombiniraju endoskopske pretrage s radiološkim (CT/MR enterografija) ili scintigrafskim metodama nuklearne medicine. Endoskopija, odnosno ileokolonoskopija ima važnu ulogu u postoperativnom praćenju bolesnika s Crohnovom bolesti i trebaju ju planirati 6-12 mjeseci nakon operativnog zahvata radi procjene endoskopskog relapsa te odluke o uključenju terapije s ciljem prevencije istog.

Pretrage u dijagnosticiranju i praćenju tijeka UBC 1

U aktivnoj fazi ulceroznog kolitisa učini se prvo rektoskopija (pregled 20 cm rektosigmoida) za procjenu endoskopske aktivnosti, a po smirivanju upale ekstenzija se procjenjuje kolonoskopijom. Upalne promjene u ulceroznom kolitisu uključuju hiperemiju, gubitak vaskularnog crteža, a kod težih upala i friabilnost te krvarenja i ulceracije po sluznici. Kod bolesti dužeg trajanja nalazimo pseudopolipe. Navedene su promjene prisutne u kontinuitetu od rektuma prema proksimalno s oštrom granicom prema zdravoj sluznici. Kolonoskopiju također koristimo u programu nadzora (engl. „surveillance“) bolesnika s višegodišnjim kolitisom kao metodu prevencije i ranog otkrivanja preneoplastičkih promjena sluznice iz kojih se može razviti kolorektalni karcinom. Kumulativni rizik pojave kolorektalnog karcinoma u bolesnika s ulceroznim kolitisom raste trajanjem i ekstenzijom bolesti. Početak nadzornih kolonoskopija prema ECCO smjernicama započinje najkasnije 8 godina od početka simptoma, neovisno o stupnju aktivnosti bolesti, a potom se ponavlja svakih nekoliko godina ovisno o individualnim rizicima. Navedene preporuke odnose se na ekstenzivni i ljevostrani kolitis, dok za proktitis nije indicirano posebno praćenje. U slučaju konkomitantnog primarnog sklerozirajućeg kolangitisa (PSC) indicirane su godišnje nadzorne kolonoskopije od trenutka postavljanja dijagnoze PSC-a, neovisno o ekstenziji ili aktivnosti upalne bolesti crijeva obzirom na višestruko povišen rizik kolorektalnog karcinoma.

3. Radiološke pretrage

Kod teških oblika bolesti nativnom snimkom abdomena isključuje se ili potvrđuje toksični megakolon, ileus ili perforacija crijeva.

Nekad učestalo upotrebljavane metode pasaže tankog crijeva i irigografiju za pregled ostatnog crijeva koje nije bilo dostupno endoskopiji danas su u potpunosti istisnule enterografija kompjuteriziranom tomografijom (CT) i enterografija magnetskom rezonancom (MR). CT kao ionizirajuće zračenje i MR kao neionizirajuće zračenje su pretrage kojima se prikazuje stijenka crijeva, ali i ekstramuralne strukture poput krvnih žila, mezenterija i parenhimatoznih organa. Za optimalan prikaz lumena vijuga crijeva i njihova proširenja ili suženja (stenoze) upotrebljavaju se peroralna kontrastna sredstva, a intravenska primjena kontrasta omogućuje prikaz imbibicije stjenke i vizualizaciju krvnih žila mezenterija. Homogeno zadebljanje stijenke crijeva uz pojačani denzitet kontrast u vaskulaturi stjenke ukazuje na upalne promjene. Nadalje navedene metode omogućuju prikaz gnojnih (apscesnih) kolekcija. Pod kontrolom CT-a i UZV-a moguće je prikazane apscese punktirati i drenirati. MR ima prednost pred CT-om jer rabi neionizirajuće zračenje uz bolju kontrastnu rezoluciju i veću pouzdanost u prikazu fistula.

Kod perianalne Crohnove bolesti MR zdjelice je „zlatni standard“ zbog bolje osjetljivosti i specifičnosti od CT-a za prikaze apscesnih kolekcija i fistuloznih kanala što omogućuje kirurgu veću preciznost kod pregleda i postavljanja seton drenaže.

Tehnološkim napretkom i stjecanjem iskustva operatera intestinalni UZV postaje sve vrjednija metoda u dijagnostici i praćenju IBD bolesnika. Korištenje linearnih sondi visoke rezolucije raspona od 5–10 MHz uz tehnike postupne kompresije te upotrebu kontrastnih sredstava i color dopler tehnikom omogućuje prikaze i minimalnih promjena stjenke crijeva. Zadebljanje stjenke tankog odnosno debelog crijeva na više 3 mm uz nemogućnost razlikovanja slojeva stjenke ukazuje na upalne promjene navedenog segmenta crijeva. Analiza muralne vaskularizacije može olakšati postavljanje dijagnoze u bolesnika s fokalnim zadebljanjem stjenke crijeva. UZV kao metoda je posebno korisna u razlikovanju dva fenotipa upalnih bolesti crijeva prikazom eventualnih promjena (upala, stenoza, fistula…) terminalnog ileuma koje su dominantno karakteristične za Crohnovu bolest.

4. Metode nuklearne medicine

Scintigrafija crijeva obilježenim leukocitima ili antileukocitnim antitijelima može se koristiti kao komplementarna pretraga CT/MR enterografiji za procjenu upalne aktivnosti u abdomenu, odnosno u situacijama kada su nalazi radioloških ili endoskopskih pretraga dvojbeni. Scintigrafijom se npr. može razlikovati IBD od limfoidne nodularne hiperplazije, ali je zato slabije osjetljivosti kod blagih, početnih upalnih promjena.

LITERATURA

1. Vucelić B. Upalne bolesti crijeva. U Vucelić B. i sur. Gastroenterologija i hepatologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2002:723.

Facebook Komentari

Ostavite Komentar

Vaša email adresa neće biti objavljena.